直肠阴道隔内异症5例分析.docVIP

　　直肠阴道隔内异症临床上较为少见，本文对5例患者的诊断治疗进行了总结分析。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 锦州医学院附属一院妇产科1996 ～2003年，共收治并经术后病理诊断为直肠阴道隔内异症患者5例，平均年龄42岁（35～49岁），孕次平均2.5次（1～6次），产次平均为1次（0～2次） 　　1.2 临床表现 5例病人病程长短不一，1.5～3年，主要与患者对疾病的重视程度与疾病的严重程度有关。5例中均有肛门坠痛，排便困难、疼痛或不敢排便，腹痛即排便，尤以经期症状为重。其中1例因直肠刺激症状而首次就诊外科。余4例性交痛伴痛经 ，程度不一，由下腹部坠胀感到不能忍受以至影响工作，1例需服药，1例患者有接触出血，在外院以宫颈糜烂行电灼术未见好转。妇科检查:外阴（―），阴道畅，1例宫颈下唇糜烂，有紫蓝色小泡，硬，后穹窿变平、硬，子宫双附件未及异常。三合诊:均可触及直肠阴道隔处质硬包块，不平、不活动、触痛（+），大小2.5～4.5cm。1例宫颈有异常发现者，由宫颈向下侧方延续，包块大约2.5cm×4.5cm×3.0cm，达右侧主韧带下部。全部病例均请外科会诊，除外直肠病变。1例宫颈紫蓝色小泡处活检为内异症。 　　1.3 辅助检查 （1）腹部超声:5例盆腔检查未见包块，其中1例右侧有输尿管扩张1.5cm×1.5cm，有少许肾盂积水。（2）血清CA125水平:1例稍高37KU/L（正常值35KU/L）。 　　2 治疗 　　2.1 保守治疗 经妇科、辅助检查临床诊断为直肠阴道隔内异症，1例为宫颈并直肠阴道隔内异症。1例症状明显，病程长。外院行孕三烯酮治疗3个月，停药月经恢复后症状加重，而内异灶未见缩小。2例行醋酸亮丙瑞林3.75mg/28d，共3次，用药期症状、体征均有所好转，停药月经恢复2～3个月后又出现内异症表现，且病灶增大，转行手术。1例因有右尿管扩张进行手术治疗。1例包块3.5～4.5cm，直肠刺激症重，三合诊紧贴直肠粘膜行孕三烯酮治疗2.5mg，2次/周，3个月。治疗中及停药月经恢复前症状缓解，但内异灶大小无改变转为手术治疗。 　　2.2 手术治疗 5例患者均手术治疗，4例开腹手术，见子宫双附件正常，盆腔腹膜未见有内异灶，其中1例打开右侧盆壁侧腹膜时见尿管迂曲扩张1.5cm×1.5cm，梗阻部位在右主韧带下部，因与尿管关系密切，故残留有1.0cm×0.5cm×0.5cm内异灶，同时切除直肠阴道隔内病灶。2例打开子宫直肠陷凹，进入直肠阴道隔，此2例病灶体积分别为3.0cm×4.0cm×2.0cm、3.5cm×4.5cm×2.0cm，因与直肠紧密粘连，为防损伤直肠，保留了0.5cm×0.5cm×0.5cm病灶。1例病灶小，距后穹窿2cm，完全切除。1例病灶位于阴道中段，行阴式手术，纵形切开该处阴道粘膜后，分离，因与直肠粘连重，分离困难，亦残留有靠近直肠壁的病灶1.0cm×0.5cm×0.5cm，切除直径约3.0cm病灶及周围组织。5例术后均行病理检查，证实为直肠阴道隔内异症。因盆腔未发现有内异灶，故无法进行修订的美国生育协会标准（rAFS）分期。 　　2.3 随访 1例全部切除病灶者，术后随访4～5年未见复发。复发分症状复发与体征复发两大类。4例残留病灶者，术后即接受醋酸亮丙瑞林的治疗3.75mg/28d，停药月经恢复后直肠刺激症较术前明显改善。输尿管扩张者随访10个月，输尿管恢复正常。 　　3 讨论 　　子宫内膜异位症按发生部位不同，分腹膜型、卵巢型及深度浸润型三种，资料显示三种类型的异位症在发生、临床表现、处理上有着差异，而深度浸润型可能有两种发病机制:（1）盆腔内异症，向子宫直肠陷凹侵入，向直肠阴道隔生长;（2）苗勒管遗迹的化生 ［1］ 。 　　3.1 概念 直肠阴道隔内异症是一种特殊类型的内异症，病灶位于直肠阴道隔内，盆腔内无明显内异灶，故与经血逆流、腹膜种植无关。 　　3.2 临床表现与诊断 5例患者主述直肠刺激症状，尤以经期排便时为重，性交痛。因盆腔无内异灶，对盆腔疼痛怀疑有内异灶者，必须常规行三合诊 检查，因双合诊往往未见有阳性发现。血清CA125诊断敏感性为24%。本文1例稍高。超声检查诊断意义不大。临床对高度可疑病人除外恶性肿瘤可试用药物治疗，但确诊仍需通过病理检查。 　　3.3 药物治疗 孕三烯酮GnRHa治疗有一定效果，治疗期间，停药月经恢复前，症状减轻或消失，包块可缩小，但停药月经恢复后症状很快复发，病灶体积也渐恢复至用药前 ［2］。Fedele等用注射用醋酸亮丙瑞林治疗15例直肠阴道隔内异症患者，2例完全无效，13例用药6个月疼痛虽有明显缓解，但随诊1年的复发率达87%（13/15），用药期间病灶体积虽有明显减小，但停药6个月病灶体积即回复至用药前。 　　3.4 手术治疗 手术是治疗直肠阴道隔内异