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學生基本資料 姓名 性別 □男 □女 聯絡電話 出生年月日 年 月 日 身分證字號 家長或 監護人姓名 關係 緊急聯絡電 話 戶籍所在地 電 話 現在住所 電話 障礙類別 字 號 殘障手冊 級度 障礙證明 現 在 就讀學校 科 別 科 別 年級 教育安置 普通班 資源班 特教班 其他 檢 附 學 生 資 料 □障礙證明文件影本 □學生轉學輔導申請表 □學生醫療評估乙份 □學生個別化教育計畫乙份 □學生輔導紀錄乙份 □學生個案會議記錄乙份 □各項心理及教育評量結果簡述 □特教推行委員會議記錄乙份 □其他 學 校 洽 詢 人 員 資 料 導師: 聯絡電話: 教務主任: 聯絡電話: 主任輔導教師: 聯絡電話: 學 生 問 題 生活適應 學習適應 身心狀況 其他部分 申請轉學學校 校名： 學校特教 推行委員 會評估與 建議 綜 合 評 估 轉學輔導建議 校名： 台灣省暨金馬地區高級中等學校身心障礙學生轉學輔導申請表 申請學校： 校長: 教務主任: 註冊組長: 主任輔導教師: 備註:本表一式三份，一份送學校留存，二份送身心障礙學生就學輔導委員會 由國立台中高農彙整 。