房屋安全鉴定申请表 编号：.docVIP

房屋安全鉴定申请表 编号： 申请单位（人）：（签章） 房屋座落： 区 路（街、巷） 号 联系人： 电话： 房 屋 基 本 情 况 结构类型： 产权性质： 层 数： 产权证编号： 建筑年代： 房屋用途： 建筑面积： 环境情况： 改建（维修）历史： 申 请 事 由（以“√”为准）： □ 1、基础不均匀沉降； □ 8、木构件白蚁蛀蚀； □ 2、基础老化，结构倾斜； □ 9、木构件变形； □ 3、墙体倒塌； □ 10、屋面板开裂； □ 4、墙体开裂； □ 11、屋面板渗水； □ 5、墙体倾斜； □ 12、屋面倒塌； □ 6、墙体风化； □ 13、木屋架支撑系统松动失稳； □ 7、木构件腐朽变质； □ 14、其他。 特申请房屋安全鉴定。 申请人需提供的证件和材料（原件或复印件，以“√“为准）： □ 土地房屋权属证 份； □ 户口簿（申请人） 份； □ 继承公证文书 份； □ 居民身分证 份； □ 赠送公证文书 份； □ 居委会证明 份； □ 代理公证文书 份； □ 租赁合同 份； □ 房屋平面简图 份； □ 单位证明 份； □ 房屋现状和危迹照片 份； □ 法院判决书 份； □ 房屋原设计图纸 份； □ 有资质设计单位加固图纸 份； □房屋建造前期文件 份； □主管单位证明（说明建造、使用状况） 份； 备注： 二○○ 年 月 日 地址：厦门市同安区祥平西路国土房产大楼四楼 联系电话：7579055