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萝岗区《药品经营许可证》（零售）换发申请表 企业名称 （盖章） 工商注册号： 是否法人企业： 是否个人经营的个体工商户： 法定代表人 （企业负责人） 姓名： 学历： 执业资格及职称： 质量负责人 姓名： 学历： 执业资格及职称： 申请经营范围 □处方药　□甲类非处方药　□乙类非处方药 □中药饮片　□中成药　□化学药制剂 □抗生素制剂　□生化药品 □生物制品（预防性生物制品除外）　□二类精神药品 注册地址 邮政编码： 使用面积（㎡）： 所属辖区： 仓库地址 邮政编码： 使用面积（㎡）： 所属辖区： 《药品经营许可证》 编号： 有效期至： 《药品经营质量管理规范认证证书》 编号： 有效期至： 处方审核人员 姓名 身份证号码 执业资格及职称 其他营业人员 姓名 身份证号码 执业资格（职称）及岗位证书  企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形： 企业质量负责人和处方审核人员是否在其他单位兼职： 对药品购进、验收、储存等环节是否实行计算机管理： 药品零售连锁企业 所申请经营范围是否超出所属总部经营范围： 所属连锁总部名称（盖章） 联系人姓名： 手机号码： 座机号码： 传真号码： 电子邮箱： 企业网址： 提交材料目录 页数 《营