第八章心包炎(pericarditis).pptVIP

第八章 心包炎（pericarditis） 概念：心包炎是指心包脏层和壁层的炎性改变。 第一节 急性心包炎（acute pericarditis） 概念:急性心包炎是心包壁层和脏层的急性炎症 病因 几乎全继发于全身疾病。 感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等 非感染性：AMI、尿毒症、放射性、损伤性、肿瘤等。 我国以结核性心包炎最常见，国外以非特异性心包炎为多。 病理 纤维蛋白性心包炎，心包的脏层和壁层充血、肿胀、有纤维蛋白、白细胞渗出，使细胞膜不光滑，为纤维蛋白性心包炎阶段。 渗出性心包炎，渗出物水分增多，称为渗出性心包炎。渗液多为浆液纤维蛋白性，100~500ml至2~3L不等。为黄色，但也可是血性或脓性 大量积液可致心包填塞的症状。 临床表现（1） 一、症状：1 心前区疼痛，主要见于纤维蛋白性心包炎阶段。随体位改变、深呼吸、咳嗽等加重。第五、第六肋间水平以下的壁层心包外表面有膈神经的痛觉纤维分布。 心脏压塞的症状：呼吸困难、烦躁、面色苍白、头晕、休克。 对邻近器官的压迫症状：咳嗽、声嘶、吞咽困难。 临床表现（2） 二、体征 **心包摩擦音，双期均可听到，胸骨左缘3、4肋间。短暂。 心包积液的体征：心尖搏动减弱或消失；心界向两侧，卧位心底界增宽；心音遥远、心率增快；胸骨左缘3、4肋间听到心包扣击音，在舒张早期。心脏舒张受到心包积液的限制，血流突然终止，形成旋涡和冲击心室壁所致。 心包压塞征象：颈静脉怒张，吸气时明显（kussmual征），静脉压升高致肝大、腹水、浮肿；脉压差变小；奇脉。 化验 WBC ESR增加 X线 ﹥250ml时，心影呈普大形，心尖搏动减弱。 心电图 S-T段呈弓背向下的抬高； 电交替，P-QRS-T波全部电交替 **UCG 液性暗区 心包穿刺 诊断：穿刺液作涂片、细菌培养、找肿瘤细胞，腺苷脱氨基酶（ADA）活性≥30U/L，对结核性心包炎的诊断有高度的特异性。 治疗：放水、注药。 诊断 心前区疼痛+心包摩擦音即可诊断。 UCG等查出心包积液。 病因诊断：心包积液的检查+全身表现得出病因诊断。 4种心包炎的特征 经验 年轻人 结核 老年人 ：间皮瘤、甲状腺低功 尿毒症 鉴别诊断 扩张型心肌病 UCG* 右心衰 UCG* AMI 心电图无病理性Q波 酶正常 治疗 结核 抗痨 积液引流 激素 1年以上 风湿性 抗风湿 激素 化脓性 抗生素 引流 非特异性 激素 抽液解除压塞 手术 第二节 缩窄性心包炎 急性心包炎后少数病人心包明显增厚、粘连、钙化，形成坚厚的疤痕组织捆绕心脏，限制心脏的收缩和舒张，称为缩窄性心包炎。 病因 **结核最主要，其次是化脓性、非特异性、尿毒症性 、肿瘤 病理 心包增厚可达0.3~0.5cm 心脏舒张受限→静脉压升高肝大、胸腹水等 临床表现 一、症状：急性心包炎数月~数年发生缩窄劳力性呼吸困难最早，可有腹胀、食欲下降等。 二、体征 心脏体征：心尖搏动减弱或消失，心包扣击音，心律失常。 心包腔缩窄、心脏受压表现：静脉回流受阻体征：颈静脉怒张、肝大、胸腹腔积液、下肢浮肿等。少数患者出现kussmaul征（吸气时颈静脉怒张明显，静脉压上升）、Friedreich征（舒张早期颈静脉突然塌陷）、脉压差缩小。 X线 小而静止的心脏 鸡蛋壳样改变 UCG 可见心包增厚钙化，有时见心室小、心房大。室壁活动减弱。 CT 心包钙化 膈静脉增粗 肝大等 诊断 急性心包炎病史+静脉压增高的表现+脉压小、奇脉+X线、CT UCG 鉴别诊断 肝硬化腹水：无心包压塞的症状和体征。 右心衰：静脉压小于200mmH2O 限制性心肌病，心包活检。 治疗 抗痨 手术 * * 病史 可有结核病史 风湿 化脓性感染 呼吸道感染 发热 低热 不规则 高热 持续热 胸痛 常无 常有 常有 剧烈 心包摩擦音 少有 常有 常有 明显 杂音 无 有 无 无 WBC 升高 血培养 可阳性 心包液 常大量，血 中性高 脓性，中性高 草黄色 性，淋巴高，