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北京市离休统筹人员住院医疗费用.doc
北京市离休统筹人员住院医疗费用
手工报销申报汇总单
单位名称:(盖章) 社会保险登记证号: 审核区(县):
单位:元(列至角、分)
序号 患者姓名 公民身份证号码 合计 本埠 外埠 单据数
(张) (1) (2) (3) 1 2 3 4 5 6 本页
小计 合计
联系电话: 填报人: 年 月 日
注:1.由用人单位申报离休统筹人员住院医疗费用时附上此表。
2.(1)=(2)+(3)
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