《医疗机构新生儿和儿童重症监护病房现状调查表》.docVIP

附件 医疗机构 调查 二〇一五年四月 表1 医疗机构现状调查表组织机构代码： □□□□□□□□-□ 机构名称（签章）：单位负责人 填表人联系电话 电子邮箱： 填报日期年月日 机构地址： 省 市 区（县） （乡镇）  1. 本机构的级别： 1=省级2=地市级3=区县级其他 □1=三级级级 □1=甲等 □2=乙等 □3=丙等 □4=未定等 3. 本机构的类别： □1=综合医院 □2=儿童医院 □3=妇产(科)医院（包括妇婴（儿）医院） □4=妇幼保健院（所、站） □5=中医医院（含中西医结合医院和民族医医院） □6=社区卫生服务中心（站） □7=街道（乡镇）卫生院 □9=其他 4. 本机构是否为政府主管部门确定的区域医疗中心？□1=是 □2=否 5. 本机构： 注：新生儿病室：儿科或其他科室病区中与其他专业公用护理站的新生儿住院单元。新生儿病区：设有独立护理站的新生儿住院区域。新生儿科：由医疗机构直接领导的设有专门病区的独立临床科室。 6. 本机构： □1=独立其他 （2）PICU： □1=独立的PICU □2=隶属于儿科 9□9=其他 注：NICU：即新生儿重症监护病房，指医疗机构内独立设置的具有实施重症新生儿监护和救治能力的临床单位。 7. NICU/PICU是否成立质量控制小组？ （1）NICU：（2）PICU： 8. NICU/PICU是否与医院急诊合并管理？ （1）NICU：（2）PICU： 9. NICU/PICU是否通过上级主管部门的审批或备案？ （1）NICU：（2）PICU： 10. NICU/PICU建设是否有财政专项经费补助？ （1）NICU： （2）PICU： 第二部分 NICU/PICU的建设情况 表1-1 NICU/PICU建设情况统计表 指 标 分 类 全院 儿科1 新生儿科 NICU PICU 成立时间（年月） 2013.03 2014年医疗总收入（万元） 328 业务用房面积（平方米） 1200 病房使用面积（平方米） 编制床位数（张） 40 开放床位数（张） 58 2014年实际开放总床日数（日） 2014年实际占用总床日数（日） 2014年出院者占用总床日数（日） 注：1 儿科包含：儿内科、儿外科和儿童保健科。 表1-2 NICU/PICU病房及床位布局情况统计表 病房/床位类型 NICU PICU 床均净面积（平方米） 数量 病房（间）1 负压病房 层流病房 抢救单元（张） 温箱床位（张） 婴儿床位（张） 注：1 病房是指NICU/PICU中所有类型的病房。 表1-3 NICU/PICU病房用房情况统计表（儿科合用） 类 型 NICU PICU 是否设置1 面积 （平方米） 是否设置1 面积 （平方米） 主任办公室 高级职称办公室 医师办公室 医师值班室 护士值班室 医护盥洗室 更衣室 清洁室 中央工作站 治疗室 配药室 恢复期室 医疗设备存储室 1 器械处置室（可清洁呼吸机管路） 总务库房 2 流动式温水洗婴室 污物处置室 家属接待室 其他12， 其他22， 其他32， 其他42， 注：1 请按下列编码填写：1=独立设置；2=非独立设置；3=未设置。 2 若NICU/PICU还设置了上表未列出的其他类型用房，请在横线上填写相应类型。 1. NICU/PICU的医疗用品、医务人员、污物通道是否分设？ （1）NICU：1=是（2）PICU： 2. NICU/PICU是否设置探视通道？ （1）NICU：（2）PICU： 第三部分 NICU/PICU设施设备情况 1. 购置设备的经费来源（自成立以来）： （1）NICU： □1=医院自筹，金额 万元 □2=政府拨款，金额 万元 □3=社会捐赠，金额 万元 9□9=其他来源， 专项资金 ，金额 90 万元 （2）PICU： □1=医院自筹，金额