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北京大学医学部教职工出访申报表 出国任务批件号：北大外出（201 ） 号 姓名 性别 出生 日期 出生 地点 政治 面貌 学科 学位 职称 职务 出访国家（地区） 途经国家（地区） 本年度出访次数 外语语种、水平 健康状况 职工号 出访日期 自 年 月 日 至 年 月 日 共计 天 经费 来源 往返旅费： 在外费用： 邀请 单位 出访 任务 本人联系电话： Email： 年 月 日 本单位经办人：刘温文 联系电话 年 月 日 是否为涉密人员 □ 是 □ 否 （如为涉密人员请提交保密义务承诺书） 以 下 栏 目 由 审 批 单 位 填 写 审 批 意 见 所在单位： 行政负责人： 党委负责人： （行政公章） （党委公章） 年 月 日 （若参加学术会议，请注明论文观点是否正确，会否泄密；有无知识产权保护问题；教学科研是否妥善安排。） 相关单位会签： 签发人 年 月 日 国际合作处 （港澳台办公室）： 签发人： 年 月 日 学校领导： 签发人： 年 月 日