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北京工商大学家庭经济困难学生认定申请表 学院： 　 班级： 　　　 学号： 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号 家庭住址 家庭电话 邮编 家庭人均月收 元 优抚情况 烈属□　孤儿□　残疾□　低保□ 其它情况说明 本人电话 学校宿舍 宿舍电话 申 请 理 由 困难程度：一般困难□　困难□　特殊困难□ 申请人签字： 家庭经济发生变化情况（一般指新申请或程度调整，请说明原因）： 申请人签字： 班级评议小组 评 议 意见 及 认定困难程度 在校期间(经济状况)是否有以下情况： 无□。 有□，具体为： 家庭人均月收入600元以上□　 服饰奢侈、频繁添置衣物□ 用助学贷款或奖、助学金请客□ 在校外租房，外出常以出租车代步□ 经常在中高档餐厅消费，每日食品平均支出10元以上□ 使用高档手机，或频繁更换手机，每月电话费支出超过100元□ 使用高档化妆品、吸烟、酗酒、赌博，经常去网吧、KTV、俱乐部、美容院□ 有电脑（专业老师要求的除外）并主要用于玩游戏□ 其它超出一般家庭经济收入水平的消费行为□ 初步评议意见 复查意见 复查意见 复查意见 小组成员签字： 小组成员签字： 小组成员签字： 小组成员签字： 初步认定结论 年度复查结论 年度复查结论 年度复查结论 1、一般困难 □ 2、困　　难 □ 3、特殊困难 □ 4、不 困 难 □ 1、一般困难 □ 2、困　　难 □ 3、特殊困难 □ 4、不 困 难 □ 1、一般困难 □ 2、困　　难 □ 3、特殊困难 □ 4、不 困 难 □ 1、一般困难 □ 2、困　　难 □ 3、特殊困难 □ 4、不 困 难 □ 学院确认意见 经班级小组评议，学院认真审核： 同意班级意见□。 不同意班级意见□。 调整为： 。 签字： 年 月 日（公章） 经班级小组评议，学院认真审核： 同意班级意见□。 不同意班级意见□。 调整为： 。 签字： 年 月 日（公章） 经班级小组评议，学院认真审核： 同意班级意见□。 不同意班级意见□。 调整为： 。 签字： 年 月 日（公章） 经班级小组评议，学院认真审核： 同意班级意见□。 不同意班级意见□。 调整为： 。 签字： 年 月 日（公章） 要求：1、“人均月收入”、“优抚情况”应附相应证明材料。 2、班级评议小组意见，应重点反映“情况是属实、学习是否努力、表现是否积极、生活是否俭朴”。 3、学院完成确认（初步确认及各年度复查）工作程序后交学生处资助中心备案，备案后返还。 13