放射工作人员健康体检协议书.doc

放射工作人员健康体检协议书 委托方（甲方） 承检方（乙方） 单位名称 北京大学第三医院 单位地址 北京市海淀区花园北路49号 邮编 邮编：100191 联系电话 电话：010 约定体检日期 20 年 月 日 约定体检地点 北京大学第三医院或甲方单位 为了顺利完成放射工作人员健康体检工作，委托方（以下简称为甲方）和承检方（以下简称为乙方）签定本协议，双方责任和义务如下： 一、甲方向乙方提供： ㈠参加体检人数：共计____人，其中岗前体检____人，岗中体检____人， 离岗体检____人，应急体检____ 人，医学随访____人。 ㈡本单位劳动卫生状况 1.工种及职业危害因素：(请打钩) 照射源 职业分类及其代码 1 核燃料循环 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩与转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2 医学应用 诊断放射学 2A 牙科放射学2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学2E 其他2F 3 工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其他3G 4 天然源 民用航空4A 煤矿开采4B 其他矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其他4F 5 其他 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 2.使用的防护设备： 隔室操作 铅制品（衣服、手套、围脖、围裙、眼镜、屏风等） 其它__________ 3.配带个人剂量计情况： 有 个人剂量水平 mSv/a 无 ㈢必要时为乙方提供了解现场职业活动情况。 ㈣组织参加体检人员按要求参加体检。 ㈤体检前甲方按体检项目和体检人数交费，若暂不能确定体检人数的支票支付者，可体检完毕按实际体检人数和检查项目及时交费。 ㈥在体检完毕30天～90天内，体检单位携带签订好的体检协议书和收费凭取结果。逾期不取视为放弃。 二、乙方向甲方承诺： ㈠依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射工作人员职业健康管理办法》（卫生部令第55号）、《职业健康监护管理办法》（卫生部令23号-2002）、《放射工作人员的健康标准》（GBZ98-2002）、《放射诊疗管理规定》（卫生部令46号-2006）进行体检。 ㈡依据接触职业危害因素确定检查项目。 ㈢向甲方提供检查手册和各类检查申请单。 ㈣于体检结束后30天以书面形式向甲方提供体检结果回执和体检结果评价报告。 三、在协议执行过程中如有异议，双方协商解决。 甲方 乙方 授权代表签字 （单位公章） 协议签订日期 20 年 月 日 20 年 月 日 编号： 第 2 页 共 2 页 请用黑色或蓝黑色签字笔填写