船舶防污作业申请书.doc

船 舶 防 污 作 业 申 请 书 船舶、设施名称 申请单位 单 位 邮 编 单位地址 联 系 电 话 申 办 人 受理日期 作 业 时 间 作 业 地 点 申 请 申请内容 在港区使用焚烧炉 □ 在港区进行洗舱、驱气 □ 排放压载水、洗舱水 □ 冲洗沾有污染物、有毒有害物质的甲板 □ 舷外拷铲及油漆作业 □ 使用化学消油剂 □ 原油洗舱 □ 浮船坞沉坞、开启坞门作业 □ 拆船作业 □ 残油、含油污水接收 □ 船舶垃圾接收 □ 含有毒有害物质污水接收 □ 清舱 □ 注：请在申请项目后□内打“√” 申请文书 兹承诺：以上申请资料真实、有效，否则，承担由此而产生的一切后果。 船舶/船公司（章） 申请日期： 备注：船舶申请在船舶名称上加盖船章，作业单位申请在作业单位上加盖单位印章。 船 舶 防 污 作 业 申 请 书（范本） 船舶、设施名称 新北京 申请单位 上海**航运有限公司 单 位 邮 编 200086 单位地址 上海市杨树浦路**号****室 联 系 电 话 1396454**** 申 办 人 张先生 受理日期 2012.8.1 作 业 时 间 2130时 作 业 地 点 外高桥五期1号泊位 申 请 申请内容 在港区使用焚烧炉 □ 在港区进行洗舱、驱气 □ 排放压载水、洗舱水 ( 冲洗沾有污染物、有毒有害物质的甲板 □ 舷外拷铲及油漆作业 □ 使用化学消油剂 □ 原油洗舱 □ 浮船坞沉坞、开启坞门作业 □ 拆船作业 □ 残油、含油污水接收 □ 船舶垃圾接收 □ 含有毒有害物质污水接收 □ 清舱 □ 注：请在申请项目后□内打“√” 申请文书 《防污作业申请书》（一式二份）；已制定安全作业方案、保障措施和应急计划的证明材料；接收作业单位的资质证明；来自疫区的，提交经检疫部门处理的证明材料；污染物种类、数量、接收设施、方式、设备和地点；从事污染危害物接收作业人员的相应培训证明（适用时）；委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）。 兹承诺：以上申请资料真实、有效，否则，承担由此而产生的一切后果。 船舶/船公司（章） 申请日期：2012.7.30 备注：船舶申请在船舶名称上加盖船章，作业单位申请在作业单位上加盖单位印 《船舶防污染作业申请书》填写说明 一、申请人应根据申请办理的船舶和所属船舶公司的实际情况，填写具体申请办理船舶的船名、申请单