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国家四级妇科内镜手术培训基地—西北妇女儿童医院 妇科内镜技术培训班报名表 姓????名 ? 性?别 ? 民???族 ? ? 出生年月 ? 籍?贯 ? 健康状况 ? 专业技术职务及任职年限 ? 工作 科室 ? 执业证 有（??） 无（??） 近期2寸正面 免冠彩照 工作单位 （注明省市县） 学???历 ? 毕业院校及专业 ? 学???位 ? 授予单位及日期 ? ?手机（必填） ? 单位医务科电话 ? 拟进修专业方向 腹腔镜?（????）????宫腔镜（?????） 拟参加进修时间 第（???）期 工作简历 ? ? ? ? ? ? ?? ? ? 派出单位意见 ? ? ? ??????（盖章） ?????????????????????????????年?月?日