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绵阳市医疗器械经营企业许可证 换证申请表（示范文本） 换证企业名称：（盖章）**********有限公司 法定代表人（签字）：****** 注册地址：绵阳市长虹大道中段******号 通讯地址：绵阳市长虹大道中段******号 邮政编码：621000 企业联系电话：0816-6****** 企业联系传真：0816-6****** 填报人及联系电话：13********* 填报日期： 2011 年 2 月 15 日 填 报 说 明 1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 3、申报资料报绵阳市政务服务中心绵阳食品药品监督管理局政务服务处。 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申报单位法定代表人(签字) 年 月 日 企业基本情况 企 业 名 称 **********有限公司 建立日期 1990年10月18日 隶 属 单 位 原