二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则excel版.xls

Sheet3 Sheet2 Sheet1 1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。 2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。 1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。 4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。 3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。 1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。 2.应急药品具有可及性和质量保证。 4.14.7 药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 1.有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设 1 名临床专职药师，有工作制度和岗位职责。 2.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。 临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。 4.14.8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科的质量和安全管理。 2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。 1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。 2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。 1.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。 2.科室开展定期评价活动。 3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。 2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。 1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 十五、临床检验管理与持续改进................................................................................................................88 十六、病理管理与持续改进.........................................................................................................................96 十七、医学影像管理与持续改进...............................................................................................................103 十八、输血管理与持续改进......................................................................................................................106 十九、医院感染管理与持续改进...................................................................................