上消化道大量出血病人的护理.pptVIP

上消化道大量出血病人的护理 * * 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。上消化道大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血量的20％，主要表现为黑便和/或呕血。常伴有急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症，目前死亡率仍较高。 (?一?)? 病因和发病机制 常见四大病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。归纳如下： 1．上胃肠道疾病 各种食管疾病如食管炎、食管癌、食管溃疡等。各种胃部疾病如消化性溃疡、急、慢性胃炎、胃癌、胃手术后的病变等。 2．门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血 见于肝硬化、门静脉炎等。 3．上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道系统疾病如胆囊或胆管结石或癌症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死；肝脏疾病如肝癌、肝动脉瘤破入胆道。胰腺疾病如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠等。 4．全身性疾病 包括血小板减少性紫癜、白血病、血友病等血液系统疾病。败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外等引起的应激性溃疡。动脉粥样硬化、过敏性紫癜等血管性疾病。结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等结缔组织病。流行性出血热、钩端螺旋体病等急性感染。 （二）临床表现 上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。 1．呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。消化道大量出血时，胃内或反流入胃内的血液经口腔呕出称为呕血。血液经过肠道时，在肠道细菌作用下，血红蛋白中的铁变成硫化铁而呈黑色，即黑便。上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，但出血量少而速度慢时可仅见黑便；幽门以下出血者可仅表现为黑便，但出血量大、速度快时可因血液反流入胃，引起呕血。呕血与黑便的颜色取决于上消化道出血的量及速度，上消化道出血量为5ml左右时，即可使大便隐血试验呈阳性，出血量达60ml时可产生黑便。当出血量大而迅速时，血液在肠道内推进较快，也可使粪便呈暗红色甚至鲜红色。少量而缓慢的出血，呕出的血液常呈暗褐色或咖啡色；大量、快速的出血，则可呕出鲜红色血液。出现呕血说明胃内积血量至少达到250～300ml。 2．失血性周围循环衰竭 急性大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。出血量超过1 000ml且速度快者，病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，晕厥等一系列组织缺血的表现。病人常感疲乏，甚而精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝意识模糊。尿少或尿闭者应考虑并发急性肾衰竭。 3．发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5d。发热机制：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢障碍；贫血；吸收热。 4．氮质血症 上消化道大量出血后，大量血液进人肠道，其蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，也可导致血尿素氮增高，称肾性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24～48h达到高峰，一般不超过6.7mmol/L（4mg/dl），3～4d恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过3～4d，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血。 （三）有关检查 1．实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数、网织红细胞、血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。 2．胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。出血后24～48h内紧急胃镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗。 3．X线钡剂检查 主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查的病人。检查应在出血停止且病情基本稳定数天后进行。 4．其他 选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及X线钡剂检查未能确诊而又反复出血者。 5．吞线试验。 （四）诊断要点 根据病人有大量呕血、黑便的表现确诊上消化道出血不难，需作内镜检查进一步明确出血原因。 （五）治疗要点 抢救原则：补充血容量，纠正水电解质紊乱，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。 1．补充血容量 立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，选用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。肝硬化病人宜输新鲜血，因库存血含氮量高，易诱发肝性脑病。输液量可根据估计的失血量、尿量等来确定。 2．止血措施 （l）药物止血治疗：根据不同病因，使