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AMI诊断和再灌注治疗策略 济宁医学院附属医院 甘立军 主要内容 AMI诊断标准的变化 STEMI再灌注治疗策略 绿色通道与区域性急救网络 经典的AMI的诊断标准 AMI的诊断必须至少具备下列三条标准中的两条: 缺血性胸痛的临床病史; 心电图的动态演变; 心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变; 心肌梗死的定义与分类 定义 临床有心肌缺血并有心肌坏死证据 分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件） 2型 继发于缺血的MI（需O2↑或供O2↓） 3型 突发 未预料的心脏死亡 4型 PCI相关的MI（A.B） 5型 CABG相关的MI 适用临床，有指导意义 AMI诊断标准（符合下列之一） 心肌坏死标志物检测 AMI生物标志物选择与标准 首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h） 次选: CK-MB：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h） 再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％ 且＞正常上限（ 即测、3－6h复测） 核心和注意问题 核心：①突出肌钙蛋白的作用—更精确诊断 特异性几乎100％，敏感性高（镜下小灶MI） ②强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变 体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分 表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高 AMI心电图分类方法的演变 1980年代以前的分类方法： 将AMI分为急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死，依据是心电图是否出现病理性Ｑ波。当时的观点认为，病理性Ｑ波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜，呈 透壁性坏死；如无病理性Ｑ波而仅有ST-T段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下。 1980年代后的分类方法： 尸检发现以病理性Ｑ波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性Ｑ波直接分类为Ｑ波型心梗和非Ｑ波型心梗。 当前的分类方法 AMI早期应根据有无ST段抬高分为STEMI和 NSTEMI 。 AMI早期只出现ST段变化，病理Ｑ波一般于发病8～12小时才出现，14％的发病72小时才出现。故Ｑ波型心梗或无Ｑ波型心梗于AMI早期无法诊断。根据ST段抬高或压低预测Ｑ波型或无Ｑ波型心梗并不可靠，40％的STEMI演变过程中不出现病理性Ｑ波，成功的血管再通治疗可防止Ｑ波发生。 对治疗有指导作用 STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，可采用溶栓治疗； 而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。 STEMI再灌注治疗策略 ESC2012-STEMI诊断与治疗指南 1. 急诊处理： ⑴与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序； ⑵在10分钟内尽快完成12导联心电图； ⑶对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测； ⑷对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表 现不典型，也应当积极处理； ⑸院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌 注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI； ESC2012-STEMI诊断与治疗指南 1. 急诊处理： ⑹能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽 可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI； ⑺所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓≤ 30 钟,直接PCI ≤90分钟. ESC2012-STEMI诊断与治疗指南 2. 再灌注治疗： ⑴所有症状发作小于12 小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征； ⑵如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间大于12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。 ESC2012-STEMI诊断与治疗指南 3. 直接PCI： ⑴如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI； ⑵在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊； ⑶与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术； ESC2012-STEMI诊断与治疗指南 3. 直接PCI： ⑷在症