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北京中医药大学远程教育学院 公共课统考 异地报名申请表 学号： 所属教学中心： 姓 名 身份证号 联系方式 专业/层次 工作单位 报考科目 □ 大学英语B □ 计算机基础 □ 大学语文B 考试日期 (年、月) 申请考试 区域 异地报考原因 □ A、出差、探亲； □ B、工作调动、搬家； □ C、考点在两省边界； □ D、考试比较方便（考生学习地和学习中心不在同一地区） 申请人 签字 日期 学习中心处理意见： 签字（盖章）： 日期： 远程教育学院处理意见： 签字（盖章）： 日期： 备注： 注：①本表一式三份，申请人、远程教育学院、学习中心各留一份； ②申请人必须用钢笔或签字笔如实填写不能空项，并附有关支持文件，否则不予办理。