医疗机构校验申请表（样表）.DOC-医疗机构校验申请书.docVIP

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申 请 单 位： 武昌张三中西医结合门诊部 （章） 法 定 代 表 人： 张三 （章） （主要负责人） 登记号 5 6 2 3 4 7 8 4 X 4 2 0 1 0 6 1 1 D 1 1 1 1 （医疗机构代码） 申请日期： 2011年 1月 1 日 湖 北 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 ⒈ 此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉ 医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发卫生机构（组织）分类代码证的通知》 （卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊ 表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋ 表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌ 表1服务对象 填写要求同4。 ⒍ 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责 人情况。 ⒎ 表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏ 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服