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第四节　胃肠道常见疾病 　　一、食管病变 　　（一）食管憩室（Esophageal diverticulum） 　　憩室是自食管管腔向外突出的囊状旁腔。食管憩室多为后天性，常位于食管中段的前壁或前侧壁。憩室按其发病机制分牵引性与内压性两种：前者多见于食管中段，由于食管外围组织例如淋巴结炎症和食管壁粘连愈着，瘢痕收缩而形成；后者由于食管局部管壁薄弱，再加吞咽运动的内压力使其逐渐膨出，成为内压性憩室，常见于食管上段或下段。一般无自觉症状，憩室炎可有胸背部隐痛、不适或梗阻感。 　　X线表现：憩室一般多呈类圆形或乳头状钡影突出（图5－12），边缘光滑整齐。大小约1－2cm，钡剂可短时贮留。牵引性憩室表现为三角形或猫耳状钡影，基底较宽，尖端向外前方。粘膜像显示粘膜伸入憩室内。 　 图5－12 食管憩室 　　憩室炎多姓在颈部较狭，体积较大、食物滞留时间长的憩室。发生炎症时，X线表现憩室边缘毛糙不规则，邻近食管可痉挛收缩，粘膜皱襞有增粗。 　　（二）食管静脉曲张（Esophageal varices） 　　食管下段的静脉是经胃冠状静脉到门静脉。再经肝静脉引流入下腔静脉。肝硬化门脉高压症患者，高压下的门静脉血流部分经胃冠状静脉、食管静脉丛，经奇静脉而引入上腔静脉，因此食管粘膜下静脉淤血、扩张纡曲,形成食管静脉曲张。本病是门静脉高压症的并发症，有的可破裂呕血。X线检查是一简便安全的诊断方法。但阳性率仅达50－60％。 　　X线检查采取右前斜位，用中等稠度、小口钡剂重点观察食管下段的粘膜皱襞，以在卧位食管舒张期时较易显示。轻型表现为食管下段的粘膜皱襞增粗或稍纡曲，粗细不匀，管腔边缘不平，有多数小凹陷，似锯齿状。静脉曲张明显突入管腔时，呈蚯蚓状或多数黄豆大小的结节状充盈缺损，管腔边缘凹凸不平如串珠状，且向上蔓延至食管中段（图5－13）。重型时，除有明显的串珠状充盈缺损外，因食管肌层退化，管腔伴扩张、蠕动减弱，钡剂通过较慢，但食管壁仍柔软，无狭窄或梗阻征，借此可与食管癌相区别。 　　（三）贲门痉挛（贲门失弛缓症）（Cardiospasm,Achalasia） 　　本病病因尚未完全明了，但因发现其食管下段肠肌丛（奥氏神经丛）的神经节细胞变性和数量减少，多认为系植物神经功能缺陷，致使食管贲门不能松驰、同时食管张力减弱消失，中下段食管显著扩张。患者多为中青年女性，有吞咽困难症状，时轻时重，病史较长。可达数年甚至数十年。 　　X线征：食管下端呈边缘光滑的圆锥形或漏斗形对称性狭窄，钡剂不能通过或只能少量、间歇地通过贲门呈喷射状，伴食管中下段明显扩张（图5－14）。有时在胸部透视或平片上见右侧纵隔增宽；甚至在纵隔影内显示有液平面，为扩张的食管影所致，服钡检查即可确诊。 图5－13　食管中下段静脉曲张 图5－14 贲门痉挛 　　早期患者须与贲门癌鉴别，后者的狭窄边缘不光滑，有充盈缺损或粘膜皱襞破坏现象。用亚硝酸异戊酯等平滑肌松驰药后，可使贲门痉挛短时开放，有助于本病的诊断。 　　(四)食管癌（Esophageal carcinoma） 　　我国华北地区食管癌发病率很高，患者多是40岁以上的男性，可有进行吞咽困难症状。癌肿多位于食管中、下段，以鳞癌最多见，贲门端则常为腺癌。河南省林县等地在食管癌的早期诊断及防治工作中取得了一定成就。 　　1．早期食管癌 局限于粘膜及粘膜下层，手术切除效果较好。X线检查宜选用气钡双重造影。X线征象为癌区粘膜纹增粗、中断或纡曲，出现小溃疡或小充盈缺损，或呈颗粒状，局部管壁扩张受限。有时伴局部功能征象，如钡流缓慢或痉挛现象等。应仔细检查粘膜面的改变，宜结合内窥镜、脱落细胞检查，可早期确诊。 　　2．中晚期食管癌　癌肿侵及肌层后，X线表现较明显。根据癌肿浸润的范围、形状将其四型：即硬化型、蕈伞型、髓质型及溃疡型。 　　（1）硬化型：又名侵润型。主要为食管壁增厚，引起管腔向心性环形狭窄，一般长的3cm，视狭窄的程度而决定梗阻的情况。 　　（2）蕈伞型：主要侵及粘膜下层，肿块向腔内突出，形成充盈缺损与管腔不规则狭窄。 　　（3）髓质型：癌肿侵及食管壁全层，并向腔内外扩展，致使管壁增厚、管腔狭窄以及不规则的充盈缺损。 　　（4）溃疡型：在蕈伞型与髓质型癌的基础上，癌组织破溃形成溃疡。肿块以溃疡为其特征，是为溃疡型癌。 　　以上各型亦可混合出现，综合食管癌中晚期的X线表现，其癌瘤处管腔轮廓不规则，有充盈缺损，不对称性狭窄或溃疡形成。癌处的粘膜皱襞破坏，管壁僵硬，蠕动消失、钡剂通过缓慢，常有不同程度的梗阻，其上方食管扩张（图5－15）。有时可在癌肿处显示软组织包块影。 图5－15 食管中段癌 　　（五）食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia） 　　食管裂孔疝，是由于裂孔处膈肌薄弱或退行性变；食管胃角增大或消失，以及胸腹压力的失衡