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------※　高血压与糖尿病------ 上海第二医科大学附属市九医院　　吴万珍q 　　各国资料均显示，糖尿病人高血压的患病率明显高于非糖尿病人群，据欧、美、澳等国学者的报道，患病率高达３０～８０％；我国及日本资料显示，比非糠尿病人群高２～４倍。这提示糖尿病人的高血压与一般人群的高血压有着不同的发病因素。更重要的是，高血压不仅是糖尿病人并发大血管病变的危险因子（大量资料显示心脑血管并发症的发生卒明显增高，病死率也较对照组约高４倍），也是促进微血管并发症的危险因子（合并有高血压的糖尿病患者并发糖尿病：肾病的危险性增高３倍）。 　　一、糖尿病人高血压的类型与发病机制 　　（一) 糖尿病不伴肾病的高血压 　　１．原发性高血压指血流动力学异常引起的原发性高血压与糖尿病并存，多见于２型糖尿病的中老年患者，其血浆素活性（ＰＲＡ）与Ｌａｒａｇｈ报道的一般原发性高血压的分布比例相似，多数患者属正肾素型高血压（ＮＲＨ），低肾素型（ＬＲＨ）约占２０～３０％，高：肾素型（ＨＲＨ）极为少见，所以糖尿病人罕见有恶性高血压。 　　２．收缩压增高多见于２型糖尿病并发大动脉粥样硬化的老年患者，患病率比非糖尿病人高２～３倍。其发病机理主要由于血管顺应性降低及心排量增高。患者舒张压可降低，正常或轻度偏高，由于脉压差的不同，因而平均动脉压可接近正常、增高或偏高。（注：平均动脉压＝心搏量*外周血管阻力，约等于舒张压十１／３脉压，正常人的平均动脉压（１４．３ｋＰａ） 　　（二）糖尿病伴肾病的高血压 　　晚近文献报道，１型糖尿病早期（微量白蛋白尿期）已有血压升高的倾向，造至肾病晚期，约７０％的患者有高血压。基于糖尿病肾病在１型糖尿病中早发与高发（４０～５０％），所以伴发糖尿病：肾病的高血压以１型糖尿病患音为多见。２型糖尿病并发肾病尚少精确的患病率，不仅与病程有关，更有遗传及种族的差异，黑人多于白人，我国据近年来部分资料，２型糖尿病井发肾病的患病率约有１０～２０％。 　　伴糖尿病肾病的高血压一般属LRH型，ＰＲＡ降低的机制可能有：①人球动脉玻璃样变，影响人球动脉缺血对球旁细胞释放：肾素的刺激；②肾脏中肾素前体（肾素原）合成障碍；③调节肾素释放的β肾上腺素能神经病变；①高血糖、高渗及水钠储留反馈抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统。此外，高血压尚与作为原发性高血压遗传标志的红细胞膜上Ｎa+/Li+广逆转运活性增强有关。 　　（三）胰岛素抵抗与高血压 　　早在１９６６年Ｗｅｌｂｏｒｎ发现正常血糖的高血压患者血胰岛素水平增高。继后Ｂｅｒｇｌｕｎｄ对瑞典中年男性进行观察，发现高血压者空腹血浆胰岛素增高，且口服葡萄糖后１小时的血糖明显增高。据Ｍｏｄｅｎ等大规模调查，在原发性高血压病人中４８．１％有糖耐量减退，并多见有高胰岛素血症。Ｒｅａｖｅｎ活计高血压病人中至少５０％有胰岛素抵抗（ＩＲ）。 ８０年代以来相继有大量文献资料，发现人和实验动物的高血压与血胰岛素增高、肥胖、糖耐量减退或糖尿病、血脂异常及动脉粥样硬化显著相关，１９８８年Ｒｅａｖｅｎ称之为调综合征，又称之为胰岛素抵抗综合征。尚可伴有高尿酸血症，组织纤溶酶原激活物（ｔＰＡ）降低及其抑制物（ＰＡＬＩ）增高以及女子雄激素增高等多种代谢紊乱，也称之为多代谢综合征。ＩＲ患者为维持正常的血糖水平代偿性地分泌胰岛素而导致高胰岛素血症。但胰岛素水平尚取决于胰岛β细胞的贮备功能，若日久失代偿而严重损害或细胞调亡，则ＩＲ会仍然存在甚至加重，而血胰岛素水平却逐渐下降。ＤｅＦｒｏｎｚｏ根据空腹血糖与胰岛素水平相关性的长期观察，发现早期血胰岛素随空腹血糖升高而逐渐增高，于空腹血糖损害（ＩＦＧ）期（１２０ｍg/ｄｌ）胰岛素代偿性分泌达高峰，随后胰岛素分泌随血糖增高反而逐渐下降，呈倒“Ｕ”字形的“Ｓｔａｒｌｉｎｇ曲线”。 　　ＩＲ综合征是一组遗传与环境因素相互作用的表现型。其发病机理尚未完全阐明，可能由于胰岛素受体异常、信号蛋白的表达或传递异常。ＩＲ及代偿性高胰岛素血症引起的高血压可能由于①胰岛素使交感神经及血管紧张素Ⅱ（ＡＴ1）的活性增强，据报道，肥胖者更易兼有ＩＲ、高胰岛素血症及交感神经兴奋性增高。②胰岛素生长因子，可刺激血管平滑肌细胞增生。③胰岛介导的肾钠重吸收增高，并增加肥胖病人水钠依赖型高血压的敏感性。④Ｎａ十－K十－ＡＴＰ酶及Ｃａ2＋－TＰ酶活性降低，Ｎａ＋和Ｃａ２十向细胞内转移。⑤细胞内Ｍｇ2＋浓度降低。⑥遗传和种族因素，７０％的中青年成人高血压患者的一级亲属有高血压遗传史，其中１２％有多代谢综合征；而多囊卵巢综合征的女子虽有明显的ＩＲ但其平均血压并不高于其他相同条件的对照组；Ｐｉｍａ印第安人２型糖尿病及ＩＲ的患病率虽高，但与血压并元显著相关性。 　　据美国全国联合委员会（Ｊｏｉｎｔ Ｎａｔｉ