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第一章 中枢神经系统疾病介入治疗常规 第一节 颅内动静脉畸形栓塞术 一、适应证 位于功能区或底节区，手术切除风险较大。 血管畸形较大，手术切除困难。 病人不愿意接受手术治疗者。 二、禁忌证 有严重出血倾向或凝血功能障碍的病人，经处理不能纠正。 三、术前准备 血常规、出凝血时间及肝肾功能检查。 必要时行心电图、胸透及其它相关检查。 术前镇静及必要时应用抗癫痫药 术前6小时禁食水。 向病人家属或组织交代病情，签订手术志愿书。 四、必备设备及器械 具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。 动脉造影机。 Seldinger’s穿刺器械，包括局部麻醉剂，动脉穿刺针及动脉鞘。 动脉造影器械，包括造影管，导引导丝。 指引导管，包括交换导丝及指引导管。 微导管及导丝，包括漂浮导管或/和导引导管。 栓塞材料，包括液体栓塞材料及固体栓塞材料，如NBCA（α-氰丙烯酸正丁酯）；显影剂碘苯酯、超液化碘油或钽粉。 其它附件，包括注射器，Y型接头，连接管，三通接头等。 手术包，包内至少应包括敷料，消毒钳，止血钳，手术刀及刀柄，小药杯，弯盘，不锈钢盘等。 五、血管内治疗基本步骤 根据病人情况选择局部麻醉、镇静或全身麻醉。 局部消毒铺巾。 股动脉Seldinger’s穿刺（或颈动脉穿刺），导入动脉鞘，用空针抽出动脉血证实动脉鞘位于动脉内，动脉灌注系统持续向动脉鞘内滴注生理盐水或肝素盐水。 系统抗凝（约60单位/公斤体重/小时）。出血急性期慎用抗凝剂。疑术中需立即用鱼精蛋白中和肝素。 行动脉造影（局部或全脑），了解正常及病变部位血管的走行、形态、分布、血管间吻合、毛细血管的染色、静脉及静脉窦的显影及显影时间等各种情况。 将指引导管送入患侧颈内动脉、颈外动脉或椎动脉内。 通过指引导管向病变部位送入微导管，在操作微导管时保证指引导管及微导管内保持持续滴注。 微导管到位后微量造影或“冒烟”证实微导管位于畸形团内，也不能越过畸形血管团进入引流静脉。若不能排除正常血管的存在则不能用液体栓塞材料进行栓塞治疗。 根据畸形血管的流量及流速选择NBCA胶与碘苯酯的比率（碘苯酯用于显影并延缓NBCA的凝聚速度）。当流速过快时可以选择用纯胶栓塞，此时可用金属钽粉作为显影剂。 注入NBCA前，再一次“冒烟”证实微导管没有移位后，用5%的葡萄糖冲洗微导管腔（非电解质溶液能阻止NBCA的聚合）。 根据畸形团内血液的流速及NBCA的浓度掌握NBCA的注入速度，注射时注意NBCA流向，尽量减少或避免栓塞剂进入肺及停留在引流静脉。一旦认为注入足量后应立即连同微导管及指引导管一并撤出。 重新选择造影，评价栓塞情况，必要时重复上述栓塞步骤。 血管畸形合并动静脉瘘及血管瘤样扩张时，可用微弹簧圈作为栓塞材料畸形栓塞。送入微弹簧圈时，务必使导管进入动静脉瘘或瘤腔内。 单纯动静脉瘘时，可选用弹簧圈进行栓塞。 外科手术术前栓塞时，可选用比较安全的丝线作为栓塞材料。 其它材料，如PVA，CAP等等也可作为栓塞材料。 六、术后处理 压迫穿刺点10-15分钟，无活动出血后继续人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。 观察足背动脉搏动情况。 对栓塞后可能出现的头痛等情况进行对症处理。 当栓塞面积较大且病人术后出现头痛时，要考虑术后的过度灌注综合征，在给予病人常规处理时适当降低病人的血压。 术后静脉用抗生素及激素，预防感染及异物反应。 七、治疗技巧 尽量选择口径细小的漂浮导管，这样容易使导管进入畸形团内。 注入NBCA时不必过分慌张，当注入30%左右浓度的NBCA时，栓塞剂一般不会立即凝聚，它可能随着血流进一步在畸形团内弥散，因此，见NBCA堆积在导管附近时，不要怕粘管而立即撤出，可以稍等数秒，待NBCA弥散后进一步注入。 当畸形团较大时，应考虑术中降低病人的血压（正常的2/3左右），以防术中正常灌注压突破的发生。 有时栓塞剂溜入肺部在所难免，病人这是会出现剧烈的咳嗽，此时可给予病人吸氧及静脉应用地塞米松处理。过多的NBCA溜入肺部时会造成比较严重的后果，应尽量避免。 第二节 颅内动脉瘤的血管内治疗术 一、动脉瘤囊内栓塞 （一）适应证 急性破裂出血的动脉瘤，手术风险较大者。 由于动脉瘤的解剖位置原因，手术入路困难。 病人一般状况较差，接受开颅手术风险较大。 病人不愿意接受开颅手术。 （二）禁忌证 有严重出血倾向或凝血功能障碍的病人，经处理不能纠正。 梭型动脉瘤无法囊内栓塞。 严重血管痉挛。 （三）术前准备 1．血常规、出凝血时间及肝肾功能检查。 2．必要时行心电图、胸透及其它相关检查。 3．术前镇静及必要时应用抗癫痫药 4．术前6小时禁食水。 5．向病人家属或组织交代病情，签订手术志愿书。 （四）必备设备及器械 具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。 动脉造影机。 Seldinger’s穿刺器械，包括局部麻醉剂