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改良悬吊式腹腔镜在妇科手术中的应用?[ 11-05-20 15:14:00 ]????作者：宋维花?【关键词】? 改良悬吊式 腹腔镜 妇科 手术 ?随着技术的进步，腹腔镜手术越来越显示其优越性，由于二氧化碳气腹的并发症及操作技术上的问题使其受到一定的限制。本院用自制悬吊臂杆及改良外科股骨牵引器等装置实施无气腹腹腔镜手术，以期降低了手术与麻醉的危险，现报告如下。 　　对象与方法 　　1.对象： 2006年2月至2007年7月，本院采用改良悬吊式无气腹腹腔镜手术93例，年龄20～73岁，腹腔镜辅助阴式子宫全切术3例，卵巢肿瘤剥除术30例，输卵管切开清胚术33例，子宫肌瘤剥除术22例，不孕症诊治术5例。未生育者12例，合并心肺疾病者8例,其中3例为慢性支气管炎合并肺气肿，2例为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心功能级，1例为先天性心脏病、房间隔缺损修补术后1.5年，2例为高血压、冠心病，心功能级。全部病例术前均常规B超检查，术前常规宫颈细胞学检查，合并月经异常者，排除了子宫内膜癌变，卵巢肿瘤直径最大者10 cm，术前血清肿瘤标志物，癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，排除恶性肿瘤，子宫肌瘤剥除选择肌瘤不超过3个，均有手术指征患者。 　　2.设备和器械：采用德国生产的WISAP腹腔镜设备及基本器械和自制腹壁悬吊装置。无气腹手术的腹壁牵引器械为直径2 mm的骨科用Kirschner Wire针。 　　3.手术方法： 93例手术均采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位或截石位。脐轮上或下缘弧形小切口1.0 cm，以2把布巾钳钳夹切口两侧皮肤并向上提拉腹壁，以直径10 mm的穿刺套管针(Trocar)穿刺进入腹腔、导入腹腔镜。再以Kirschner Wire针在下腹部正中脐下至耻骨联合上横穿皮下，其间距约6 cm。改良式股骨牵引器固定Kirschner Wire针两端，再将股骨牵引器固定到自制悬吊臂杆上，调整适当的高度后把悬吊臂杆固定在手术床侧。造成腹腔内一定空间，暴露盆腔脏器，根据手术操作空间的大小调整悬吊臂杆的高度。此时取头低臀高位(25～30度)，然后镜下穿入下腹两侧5 mm的Trocar，进WISAP器械操作，扩大切口可进入普通外科器械或术者手指。(扩大切口至2 cm，将腹膜提至皮口并间断缝合，有利于器械进入) 　　结果 　　90例手术均顺利完成，无脏器损伤，无腹壁皮下出血。2例因盆腔黏连改为低气腹压力(4～6 mmHg)下操作完成，1例子宫肌瘤位于子宫后下壁，腹腔镜操作困难，中转开腹。8例合并心肺疾病者，术中均呼吸、心率、血压平稳，2例心功能级者均为异位妊娠，出血量为800～1000 ml，术中严密监护、顺利完成。手术时间：附件手术为30～94 min，平均50.15 min;腹腔镜辅助阴式子宫全切术68.2～118.6 min，平均92.38 min。肠功能恢复早，术后排气时间18～40 h。术后住院时间2～5 d。术中术后均无严重并发症发生，术后患者疼痛轻微，均未使用镇痛药物。 　　讨论 　　悬吊式腹腔镜手术(gasless laparoscopic surgery using the abdominal wall lifting,AWL)是通过机械悬吊腹壁形成的手术空间，无需持续提供二氧化碳，避免使用大量的二氧化碳及气腹压力所致的并发症，降低了手术与麻醉的风险。目前悬吊式腹腔镜手术需购买专门器械，且价格昂贵。本院利用改良外科股骨牵引器及自制悬吊臂杆实施无气腹腹腔镜手术取得满意效果，取材方便，不需购买专用器械，经济、实惠。 　　气腹状态下，使胸腹腔内压增高，回心血量减少。气腹直接压迫心脏，致使心脏舒张障碍，心输出量降低，以增加末梢血管阻力来维持血压。此外，腹内压增高，隔肌上抬，导致肺通气功能受限，尤其头低脚高位时，生理死腔增加。腹膜扩张可能会诱发心血管迷走神经反射，出现心律失常和心跳骤停。本院曾有2例腹腔镜手术在气腹形成3～8 min后，病人出现频发室早，导致中转开腹。腹腔镜手术中CO2气体常给患者造成呼吸、循环及内分泌等严重干扰，CO2被吸收进入血液循环，还可导致高碳酸血症而抑制心肌[1～3]。因此，腹腔镜手术大多在全麻下进行，而无气腹腹腔镜手术可采用持续硬膜外麻醉，降低病人的麻醉、手术风险及费用，8例合并心肺疾病者及老年患者均在无气腹状态下顺利完成，拓宽手术指征。 无气腹腹腔镜技术的应用增加了腹腔镜手术的实用范围，减少了对腹腔镜专用器械的依赖性。根据病变部位，必要时可增加第3个手术操作孔，可用普通长器械及手指进入。手进入腹腔配合阴道内手指的指示和牵引，便于手术野的暴露，辨别解剖层次，有利于深部内膜异位病灶的探查和完整的切除;操作更为灵活，便于解剖分离、止血等精细手术操作;可用普通长持针器直接缝合子宫切口，