新时期病案总检医师工作的新思维、新策略.pdfVIP

· · 18 《中国病案))2004年第5卷第5期 范》重点讲述了入院记录和病程记录的书写要求及内 供应、随访、统计分析等。为提高全过程的管理效率，建 容．在病程记录强调了上级医师查房记录、抢救记录、 立了科室病案与统计的局域网，并与入院登记处、住院 疑难病例讨论记录、术前讨论记录及知情同意书等内 收费处、门诊和病房联网，整个过程均借助于计算机完 容。这些内容既是检查的重点也是过去病历书写中薄 成管理。 弱环节和难点，是医疗质量的内涵所在。在卫生部规定 4．2计算机化病案示踪系统随着我院业务量超常规 的基本条款上，我院按照新制定的《广东省病历书写规 发展，病案数量成们增加，为改变病案借阅和查询手工 范》完善了符合规范的书写内容和格式，全院书写标准 管理模式上困难和丢失病案的缺点。借鉴超市里商品 一致。 管理方法．在病案袋上印制了电脑识别码和色标码，应 3．2规范病历质量检查评分标准和奖惩条例为保证 用了先进的条形码技术，这给病案流动的控制、借阅查 每份病历质检评估标准一致，质检项目齐全，重点突 寻带来极大的方便。 出。经院病案委员会通过并推出了《医院病案质量评估 4．3大型统计软件使用为从病案中挖掘和提炼出大 标准》，突出了卫生部《病历书写基本规范》新标准和新 量有用的信息，将病案数据库中数据导入到大型统计 要求，尤其在基本规则、病程记录、护理文件、其他要求 软件SPSS和SAS软件中，利用掌握的统计学知识进 和扣分等方面有较多创新，实用方便，可操作性强。对 行深入广泛的决策分析和临床数据分析，为一线医护 每月一次的院质检不合格病历，按照缺陷等级制定了 人员论文写作和科研数据分析服务，取得了良好效果。 公开公平公正的奖惩条例，其经济处罚与在病案首页 5领导层高度重视，部门间沟通互动 签字盖章的三级医生责、权、利相连。对于科室集体，按 医院管理者的重视是提高病案文书管理水平和病 科室抽检病案的平均分从高到低排序，在全院质控栏 案质量的重要保障，如果没有管理者对病案质量的重 进行每月公示。这些奖惩实施后，许多科室确实提高了 视．仅仅依靠病案室病案质检员的把关是远远不够的。 对病案文书质量的重视。 针对在三级质控中发现的共性问题，由业务院长主持， 4利用计算机技术挖掘信息资源，提升管理质量 每季度召开一次全院病案委员会解决。对于质控检查 病案不仅反映了医护人员辛勤劳动，而且记载着 中发现病历缺陷，院领导每月监督将病历质控结果纳 大量疾病信息。过去由于工作人员专业化程度低和技 入到科室综合目标考核中。要求工作质量始终与各级 术手段落后，传统的手工管理模式只适宜简单的借阅 医师的责、权、利紧密相连。这样既普遍加强全院病案 和粗略的统计，大量信息被关在病案“大仓库”里。为充 质量意识，又切实保护医患双方的合法权益。通过以上 分获得这些信息为决策和教学科研服务，我们利用现 措施，我院病案文书的管理步入良性发展的快车道。 代计算机技术改进了管理手段。 参考文献 4．1病案全过程计算机管理病案管理包括：病案回收 1毛忠强。张兰孝．唐鹏举等．病案质量整体管理的做法．中华医院管 理杂志，1997，13(5)310～311 登记、整理装订、编码分类、质控检查、归档上架、借阅 2《医疗事故鉴定规章及相关法规》中央编译出版社，2002年8月 新时期病案总检医师工作的新思维、新策略 300042天津市天津市公安医院康信强