再生障碍性贫血(教学).ppt

河南中医学院一附院 概 念 指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，免疫抑制剂治疗有效。 根据患者的病情、血象、骨髓象及预后 分重型（SAA）和非重型（NSAA）。 国内曾将AA分为急性型（AAA）和慢性型（CAA）。 后将AAA改称为重型—I型（SAA-I），将CAA进展成的急性型称为重型再障—II型（SAA-II） 流行病学 发病率：我国为7.4/10万，日本为14.7－24.0/10万, 西方为4.7－13.7/10万。老年人发病率较高; 无明显性别差异。 病因和发病机制 一、病因： ①病毒感染；肝炎病毒、微小病毒B19等.临床上可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。 ②化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。 ③物理因素：长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。 ④其他：如PNH、妊娠等，再障可发生在妊娠期，有时在分娩、自然流产、引产后可缓解。有 1/3 PNH患者可发生全血细胞减少。 ⑤一定遗传背景 发病机制 造血干祖细胞缺陷 种子 造血微环境异常 土壤 免疫异常 虫子 （一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常： 量：AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。 质：AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低； 对造血生长因子反应差； 免疫抑制治疗后恢复造血不完整； 部分AA有单克隆造血证据并可向PNH、MDS甚至白血病转化。 （二）造血微环境异常： 活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死； 基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常； 有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功。 （三）免疫异常： AA者淋巴细胞比例增高； T细胞亚群失衡，T4/T8↓； T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、CD25+细胞和γδTCR+T细胞比例增高； T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进； 多数患者用免疫抑制剂有效。 再障的一种明显特征是症状局限于血液系统。尽管血细胞明显降低，患者常感觉或看上去非常好。 主要表现：贫血、出血、继发感染 贫血、出血是最常见的早期症状：主诉常为数天至数周以来疲倦、乏力、气短和耳鸣，容易出血，包括牙龈渗血、鼻出血或月经过多，以及有时发现皮下瘀斑，伴血小板减少。大量出血不常见，但小量中枢神经系统出血可引起严重的颅内或视网膜出血。 一、SAA（重型AA）起病急，进展快，病情重 （一）贫血：呈进行性加重。 （二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染最常见。易合并败血症。 （三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。 预后较差 二、NSAA（非重型AA） 起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为SAA。 （一）贫血：慢性过程，贫血较SAA轻。 （二）感染：感染较轻，易控制；上感常见；G-。 （三）出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。 预后好，可存活数十年 实验室检查 一、血象： SAA呈重度全血细胞减少，RC↓，其绝对值↓，NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如SAA。 二、骨髓象： SAA多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。 NSAA多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非造血C增多，多数骨髓小粒空虚。BM活检显示造血组织均匀减少。 三、发病机制检查： CD4:CD8↓，Th1:Th2↑，CD8+T细胞、CD25+T细胞和γδ TCR+T细胞比例↑，血清IL-2、IFN-r、TNF等↑。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁↑，NAP强阳性，溶血检查（-）。 诊断与鉴别诊断 一、诊断： （一）AA诊断标准： ①全血细胞减少，RC<0.01，淋巴细胞比例增高； ②一般无肝、脾大； ③骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少）； ④除外引起全血细胞减少的其他疾病。 ⑤一般抗贫血治疗无效 （二）AA分型诊断标准： 1、SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下三项中二项： RC<15×109/L; N<0.5×109/L plt<20×1