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厦门市总部企业认定申请表 申请企业（盖章） 申请日期： 年 月 日 申请企业填写 企业基本 情况 企业名称 企业性质1 注册地址 机构代码 主营业务 注册时间 法人代表 电话 传真 联 系 人 电话 手机 经营主业 所属行业 □工业 □金融业 □交通运输、物流业 □软件和信息服务业 □旅游业 □文化产业 □中介服务、专业服务等商务服务业 □商贸业 □其他： 总部功能 □集团公司 □投资性公司 □运营中心 □销售中心 □采购中心 □研发中心 □决策中心 □结算中心 □管理中心 □其他： 认定 类型 □新引进总部企业初次认定　□现有总部企业初次认定　　□总部企业复核 年度主要经营状况 注册资本 万元 （其中2012年及以后年度注册资本金的累计增加额 万元） 营业收入 万元 净 资 产 万元 主要产品 （或服务）名称 1、 占企业销售收入总额比例 ％ 2、 ％ 3、 ％ 下属企业情况 下属企业数量 个 营业收入中来自市域外下属企业的比例 ％ 下属企业名称 （至少填写两家市域外下属企业） 1、 2、 3、 税收贡献自我评估 上年度缴纳情况 企业所得税(Q) （按所属期填列） 万元 增值税(Z) 万元 营业税(Y) 万元 纳税地方留成(A) 万元 参考计算公式：　A=Q×40%+ Z×25%+Y×100% 申请企业填写 申请 企业 申明 本企业经营规范，无违法违纪行为，所提供的申报材料均真实无讹，并自愿遵守《厦门市鼓励总部经济发展的若干规定》和《厦门市总部企业认定管理办法》的有关规定，否则愿意承担相应的法律责任。 　　　　　　　　　　　 法人代表签字： （单位公章） 年 月 日 审批部门填写 受理部门初审意见 该企业报送材料符合要求，同意报送。 （盖章）： 年 月 日 市财政局审核意见 业务处室意见： 该企业实际到位注册资本金 万元，净资产 亿元；上年度营业收入 万元，其中来自市域外下属企业及分支机构的比例为 %；上年度缴纳三税的地方留成部分 万元。 该企业 符合 / 不符合 申请条件，同意 / 不同意 认定为总部企业。 年 月 日 部门意见： 同意 / 不同意 认定该企业为总部企业。 （盖章）： 　　　　年 月 日 市发展改革委审核意见 业务处室意见： 该企业经营主业为 ，符合/不符合厦门市产业发展政策，投资或授权管理和服务的下属企业 个，其中位于市域外的下属企业 个，承诺认定为总部企业后在厦经营期限不少于十年，且十年内不减少注册资本。 该企业 符合 / 不符合 申请条件，同意 / 不同意 认定为总部企业。 年 月 日 部门意见： 同意 / 不同意 认定该企业为总部企业。 （盖章）： 　年 月 日 填表说明：1、企业性质是指国有企业、集体企业、股份有限公司、有限责任公司、中外合资企业、中外合作企业、外商独资企业、私营企业及其他类型企业； 2、申请企业请下载本表格的电子文档，用A4纸双面打印； 3、据实填报资料后由法人代表签名加盖公章，一式四份。