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皮肤管理的相关知识 　　 皮肤由外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。 　表皮内没有血管，划伤表皮后不会出血，表皮内含有丰富的神经末稍，它可以帮助我们感知外界的事物。表皮由外向内可分五层：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。 　　真皮和皮下组织内含有丰富的血管，神经和淋巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结，表皮伸入真皮中的部分称表皮突；真皮伸入表皮中的部分称真皮乳头。 　　此外，皮肤中还含有一些附属器，它们是皮脂腺、汗腺、毛发、爪甲等。 随着基础医学的不断进步,住院病人的临床护理质量越来越得到重视,其中皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分,反映着病人在医院里所接受的整体护理质量之一,近年来随着护理质量体系的完善,国内外也将压疮的发生率作为评价医院护理质量的重要指标.压疮作为护理方面的难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著降低.一直以来,以预防和减少压疮发生为目的的质量管理是护理研究的重点.皮肤的破损不仅发生于卧位,也发生于坐位或使用有压迫性装置的病人如监护仪导联装置,有报道因长时间应用血氧饱和度探头而致指端指关节背侧发生Ⅰ度压疮,尤其是水肿和营养状况差的高危病人,使用石膏、夹板、牵引固定的病人因皮肤受压也可引起. 压疮发生的危险因素 Braden评分量表 Braden评分量表由美国的Braden和Bergstrom博士于1984年共同制定.1987年美国健康保健政策研究机构(AH CPR)推荐使用的一种预测压疮危险的工具.它是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具,是对压疮病人发生危险因素作定性定量分析.积极评估病人情况是预防压疮的关键环节,经评估对高危病人重点预防,合理地利用医疗资源. 一 Braden评分表的适用人群卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患者，大手术患者、营养不良、病危、病重患者意识不清患者。二 测评频度1首次评估 入院2h内由负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险评估需要在入院2h内进行。2再次评估 新入院患者连续评估记录3天，此后根据患者病情进行评估，手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估应每隔72h复评1次，病情变化随时评估。 三评估方法 采用询问、观察和检查的方法进行评估。 一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄状况 二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察意识和瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。 三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。 四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值。 五断：判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、高度危险） 四 结果判断Braden计分表总分为23分，分数越低，发生压疮的危险性越高。评估结果判断标准：总分≤12分，为具有压疮发生高度危险，13?~14分有中度危险，15~16分有轻度危险，年龄≥70岁者分值提升至15~17分为轻度危险 应用Braden表的注意事项 1操作前进行统一培训，熟知表的内容和评分标准 2对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由家属或护工执行生活照料，护士必须每日指导检查一次，不正确及时纠正。 3如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。 4住院期间病情加重者2h内进行Braden评分，按计分结果进行分级预防。 5从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。 6Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。 预防压疮相关流程的内容 一 终末期皮肤护理SOAPIE记忆流程 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 二 患者入院时评估压疮危险的流程 ↓