北京 驾照体检表.xls

反面 正面 出生日期 是否矫正 机动车驾驶人身体条件证明 申 告 事 项 填 表 说 明 申请机动车驾驶证的身体条件 身份证明名称 性别 申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 （医疗机构章） 左上肢 右上肢 身高(cm) 申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 医 疗 机 构 填 写 事 项 躯干和颈部 视 力 照片 姓 名 国 籍 年 月 日 听 力 上 肢 红 绿 色 盲 □有 □无 辨色力 □是 □否 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 佩戴助听装置 □是 □否 申请方式 号码 姓名 联系地址 电话 邮寄 地址 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定， 申请机动车驾驶证的人