排放污染物许可证申请表30668.docVIP

申报登记号 单 位 代 码 排 放 污 染 物 许 可 证 申 请 表 申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 地 址 邮 政 编 码 申 请 日 期 南 宁 市 环 境 保 护 局 制 填 表 须 知 1、本表适用于南宁市实施排污许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设项目。 2、凡属于重点污染源的排污单位应按要求填写此表，报南宁市环保部门审核、颁发《排放污染物许可证》方可排污。 对需要实施排放污染物总量控制的建设项目，填写此表后须附环境影响评价审批手续和竣工验收文件。 3、必须用钢笔填写，要求书写工整、清晰，不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。 4、表一～四由申请单位填写，表五～八由南宁市环保部门填写。 5、当有较多（一个以上）排污口、排气筒或无组织排放车间（或工段）时，总量指标申请表和审核表可加页续填。 6、本表填写一式两份。申请单位、南宁市环保部门各一份。 一、排放水污染物总量指标申请表 排污口编号 废水排放去向 废水名称 排放天数（天/年） 排水总量（万米3/年） 污染物 名 称 化 学 需氧量 石油类 氰化物 砷 汞 铅 镉 六价铬 悬浮物 挥发酚 氨氮 BOD5 平均排放浓度(毫克/升) 最高排