社区、院内获得性肺炎.pptVIP

肺部感染性疾病的诊断与治疗 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外患的感染性肺实质炎症，包括在院外处于潜伏期内，而在入院后发病的肺炎。 诊断依据：1、有新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。2、发热3、肺实变体征和(或)湿性罗音4、WBC10 × 109 /L或4 ×109/L 5、胸片x线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第5项，且除外肺结核、肺肿瘤、肺栓塞、非感染性肺间质性疾病等，可诊断。 许多因素增加CAP的严重性和死亡危险，具备危险因素时建议住院治疗，如年龄较大、有糖尿病、慢性心肾功能不全等。 CAP的初始经验治疗 一、青壮年、无基础疾病者 常见病原体为：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、一代头孢菌素、喹诺酮类。 二、老年人或有基础疾病者 常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：第二代头孢菌素、B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、喹诺酮类。 三、 需要住院患者 常见病原体: 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌) 、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 抗菌药物选择: ①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类; ②头孢噻肟或头孢曲松单用或联合大环内脂类；③喹诺酮类或大环内酯类; ④青霉素或第一代头孢菌素,联合喹诺酮类或氨基糖苷类。 四、重症患者 常见病原体: 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血 杆菌等。 抗菌药物选择: ①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松; ②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酯类; ③碳青霉烯类; ④青霉素过敏者选用喹诺酮联合氨基糖苷类。 疑有吸入因素时，应联合甲硝唑或克林霉素。或优先选择氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸。 以上仅为抗感染药物的选择，根据患者具体情况，还应注重支持治疗(如补液、降温等)。 医院获得性肺炎(HAP) 是指患者入院时不存在、也不在感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。 重症监护病房的发病率在15%--20%。 诊断依据：同CAP，但实验室检查对HAP的诊断特异性低，尤其要注意排除肺不张、心衰、肺水肿、药物性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症等其他疾病。 HAP的病原学诊断更为重要。 HAP的抗菌治疗 一、经验性治疗 （1），轻、中度HAP常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA、肺链等。 抗菌药物选择：第二、三代头孢，B内酰胺酶/酶抑制剂；青霉素过敏者选喹诺酮类或大环内酯类联合克林霉素。 （2），重症HAP常见病原体：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属、厌氧菌 抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下药物之一： ①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林等; ②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦) ; ③碳青霉烯类(如亚胺培南) ; ④必要时联合万古霉素(针对MRSA) ; ⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。 二、抗病原微生物治疗: (1) 金黄色葡萄球菌(MSSA) 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。 替代:头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复 方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。 MRSA首选:(去甲)万古霉素单用或联合利福平。替代：氟喹诺酮类、碳青霉烯类 （2）肠杆菌科首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类。 替代:氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。 (3)流感嗜血杆菌 首选:第二、三代头孢菌素、大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。 替代:β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸) (4)铜绿假单胞菌 首选:氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代:氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。 (5)不动杆菌首选:亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠 (6)军团杆菌首选:红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。 (7)厌氧菌首选:青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代:替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。 (8)真菌首选:氟康唑 疗程:应个体化。 流感嗜血杆菌10～14天； 肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天； 铜绿假单胞菌21～28天； 金黄色葡萄球菌21～28天,其中M