水肿、乏力1个月病例临床解析.pdfVIP

12·继续教育· (堂丝』《史垦医型》2Q!!生箜塑鲞箜!塑 水肿、乏力1个月病例临床解析 王明轩，刘凤奎(首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，北京100050) 中图分类号：R581．2文献标识码：A 文章编号：1008-1070(2013)03—0012—04 doi：10．3969／j．issn．1008—1070．2013．03．005 1病例摘要 统症状，初步的化验检查血常规正常，有明显的电解质 患者，男，67岁，因“全身水肿伴乏力1个月，加 紊乱、肝功异常、肌酶升高等。因水肿是患者首发并且 重3天”于2009年10月16日就诊。 最突出的表现，因此应从分析患者水肿的原因入手查 现病史：患者1个月前无明显诱因出现全身水 找病因。产生水肿的主要机制：①水钠潴留，如继发性 肿，以双下肢、颜面部为著，伴有食欲缺乏、乏力、言语 醛固酮增多症；②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭； 迟钝、语音含混不清，偶有四肢肌肉抽搐，无明显少尿、 ③毛细血管通透性升高，如急性肾炎；④血浆胶体渗透 少汗、怕冷等表现，无头晕、头痛、耳鸣、视物模糊，无恶 压降低，如肾病综合征；(》淋巴回流受阻，如丝虫病等。 心呕吐、腹痛腹泻等，无明显皮疹、四肢关节及肌肉酸 表现为全身性水肿的主要见于以下几种情况：①心源 痛等症状，3天前因症状加重，出现步态不稳、嗜睡就 性水肿：主要是右心衰竭的表现，根据心衰程度的不 诊。查生化示：ALTll9u／L，AST309u／L，Nal09mmol／L，同，可自轻度的踝部水肿以至严重的全身水肿，水肿的 特点是首先出现于身体的下垂部位，一般为对称性、可 C176mmol／L，CKl3818u／L，CK—MB86u／L，头颅CT示 右脑室体部及左放射冠低密度影，缺血灶不除外。给 凹性水肿，很少出现于颜面部，此外经常有颈静脉怒 予活血、补充电解质等治疗效果欠佳。患者自发病以 张、肝大、静脉压升高，严重时还会出现胸腹水等；②肾 来精神、饮食差，大小便尚可，近半年体重增加8— 源性水肿：可见于各型肾炎和肾病，水肿的特点是早期 10kg。 晨起时有眼睑及颜面部水肿，以后发展为全身水肿 既往史：20年前因坠落伤，伤及腰椎及颈椎，并行 (肾病综合征时为重度水肿)，常有尿改变、高血压、肾 颈椎复位术，术后恢复良好；高血压病史3年，最高 功能损害等表现；③肝源性水肿：失代偿期肝硬化主要 表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，并逐渐向上蔓 180／100mmHg，未系统诊治；否认冠心病、糖尿病等病 史；否认肝炎结核等传染病病史；否认食物药物过敏 延，但很少累及颜面部，临床表现主要是肝功能减退、 史；否认烟酒史。 脾亢进和门脉高压；(D营养不良性水肿：由于慢性消耗 性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等 查体：T36．5℃，P58次／分，R14次／分，BPl30／ 所致低蛋白血症或维生素B．缺乏，均可产生水肿，其 60mmHg，平卧位，神志清，体质弱，全身皮肤呈现姜黄 色，颜面及眼睑水肿，结膜无充血水肿，稍苍白，巩膜无 特点是水肿发生前常有消瘦、皮下脂肪减少所致组织 黄染，颈软，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干 松弛等，水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身；⑤甲减黏 湿性哕音，心界稍大，心音弱，HR58次／分，律齐，各瓣 液性水肿：为真皮层粘多糖沉积，形成黏液性水肿，表 膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳 现为面部、胫前、手、足的非凹陷性水肿，有些病人的水 痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(一)，双下肢非凹陷 肿呈凹陷性，皮肤增厚、粗糙、干燥；⑥特发性水