第8章+肺静脉电隔离治疗心房颤动：过去、现在和未来.pdfVIP

第8章 肺静脉电隔离治疗心房颤动： 过去、现在与未来 心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，在总体人群的发病率为0．4％～1％。据流行 病学估计美国心房颤动患者有250万，欧洲有450万，中国有800万，而且随着人口老龄化，心 房颤动的发病率逐年增加。目前，心房颤动的治疗手段可谓纷繁复杂，包括药物治疗、经导管 射频消融、外科迷宫术、置入型心房除颤仪、起搏治疗等。药物治疗仍然是当前治疗心房颤动 最主要的手段，包括频率控制和节律控制两种策略。大量的随机临床试验表明，节律控制与频 率控制相比并不能降低心房颤动相关的发病率和发病终点，这主要是因为抗心律失常药维持 窦律的效果不佳，不良反应大。患者依从性差。AFFIRM等研究已经证实，药物维持窦性心律 并不是最佳治疗手段，而控制心室率仅能改善症状，必须同时抗凝治疗。近10年来，经导管射 频消融取得了长足的进步，是最有希望根治心房颤动的方法。与药物治疗相比，导管消融能明 显改善心房颤动患者症状，减少心房颤动复发率，降低再住院率，显示了良好的发展前景。目 前心房颤动导管消融治疗主要有3种术式：隔离肺静脉与心房之间的电传导；碎裂电位的消 融；心外膜脂肪垫神经节丛的消融。尽管以上3种消融术式都可以一定程度上成功的维持窦 vein 性心律，但是肺静脉隔离(pulmonary 因此很有必要总结PVI治疗心房颤动的过去和现状，并探讨将来如何进一步发展和运用该技 术。 一、肺静脉与心房颤动 肺静脉在心房颤动的触发和维持中起重要作用，85％～90％的心房颤动是由起源于肺静 奋灶发放的快速冲动可以导致心房颤动发生，而消融这些异位兴奋灶可以根治心房颤动。这 个突破性的研究结果奠定了肺静脉在心房颤动发生中的基础地位，也使局灶激动学说重新受 到重视。组织学研究表明，肺静脉入口处的平滑肌细胞中有骨骼肌成分，即心肌细胞呈类似袖 套样延伸到肺静脉内，而且上肺静脉比下肺静脉的袖套样结构更宽更完善，形成心肌袖，这可 能是异位兴奋产生的解剖学基础，并通过局灶触发和驱动机制发动和维持心房颤动。近10多 年内，国内黄从新等通过大量的基础和临床研究，完整的论证了局灶激动学说，即人心大静脉 内有肌袖，肌袖内含有起搏细胞，后者可自发产生电活动，并以很快的频率(可高达每分钟几百 次)传人心房并驱动心房的电活动，在某些特定情况下便形成心房颤动。基于此，有学者认为 心房颤动实际上是局灶驱动的心律失常，肺静脉等部位的局灶激动是导致心房颤动的发生基 础和必要条件。事实上，起源于肺静脉的阵发性心房颤动的电生理机制并未完全阐明清楚，触 发活动、自律性增强或肺静脉组织内的微折返这3种机制可能同时或者相继触发和维持心房 ～38— 黧筮 当垡!坠墼瘪堂瑟堂垦呈Q!! 颤动。来自临床研究的结果显示，在肺静脉电隔离后，绝大多数肺静脉自行发放电活动的能力 随即消失，即使通过药物等进行诱发也不能出现，而且心房颤动患者肺静脉有效不应期相比左 心房缩短更明显，此外，肺静脉一心房之间的传导亦出现障碍。这些电生理现象或许能更好地 解释肺静脉致心房颤动的作用。 肺静脉具有自行发放电活动的能力，其发放的电活动可以表现为单个电位，亦可表现为肺 静脉心动过速，前者传导至心房即表现为房性期前收缩，后者则可以触发心房颤动发作或维持 心房颤动。肺静脉心动过速通常起源于肺静脉口部，是阵发性心房颤动触发的主要机制，这也 是仅仅消融肺静脉早期除极后心房颤动容易复发的原因。心外膜精确标测研究表明，肺静脉 心动过速的机制可能是肺静脉折返导致的，此外，左心房和肺静脉之间存在着连续的交互作 用，使得出现最短周长的心动过速部位在肺静脉和左心房之间不断改变，这可能是心房颤动早 期触发和维持的原因，而肺静脉和左心房连接部位分布高度不均一的心肌纤维则是其解剖基 波”假说，认为肺静脉及其周围的心房组织是心房颤动维持的关键部位，来自肺静脉的局灶快 速兴奋在此处易于形成颤动样传导，而使心房颤动更为稳定。因此，肺静脉隔离不仅消除了心 房颤动的触发因素，同时也改变了心房颤动维持的基质，这可能是部分持续性心房颤动患者肺 静脉隔离后也能取得成功的原因。从解剖学角度分析，约90％的阵发性心房颤动患者的肺静 脉心动过速起源于左上、左下、右上肺静脉，而起源于右下肺静脉的则很少，目前临床上将4根 肺静脉都系统地隔离对减少房颤复发是必要