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食品安全事故登记表
附表1
食品安全事故登记表
事故发生单位：
地点： 发病情况：
发病时间： 年 月 日 时 分
进食时间： 年 月 日 时 分 发病人数： 进食人数： 死亡人数：
可疑中毒食品：1.
2.
3. 临床表现： （请在相应选项处划“√”） 1.恶心 2.呕吐 ( 次/天) 3.腹痛 4.腹泻 (次)
5.头痛 6.头晕 7.发热 （℃） 8.脱水
9.抽搐 10青紫 11.呼吸困难 12.昏迷
若有腹痛，腹痛部位:（1)上腹部 （2)脐周 （3)下腹部 （4)其他
腹痛性质：（1)绞痛 （2)阵痛 （3)隐痛 （4)其他
若有腹泻，腹泻物性状:（1)洗肉水样 （2)米泔水样 3)糊状 4)其他
其他症状（填写）：
治疗情况：
就诊或所处地点： 诊断：
治疗和用药情况：
治疗效果：
交通情况：
报告人姓名： 电话：
住址：
其他事项：
处理情况记录：
记录人： 记录时间： 年 月 日
附表2
食品安全事故信息报告
报送单位（盖章）： 报送时间： 年 月 日 时 分
标 题
主 报
抄 送
签发领导
事 件
经 过
事 件
原 因
控 制
措 施
联 系
方 式
联系人： 电话： 传真：
手机： 电子邮箱：
地址/邮编：
附表3
食品安全事故信息通报
编号：
：
根据《中华人民共和国食品安全法》及其相关规定，现将下列食品安全事故信息通报给你们，请依法依职责做好工作。
事故发
生单位 单位：
地址：
联系人： 电话： 传真： 接收病人
医疗单位 单位：
地址：
联系人： 电话： 传真： 事故类别 □食物中毒 □食源性疾病 □食品污染
□其它（填写）： 事故摘要
附件目录
备 注
联系人： 电话： 传真： 手机：
电子邮箱：
地址（邮编）：
（单位盖章）
年 月 日
附表4
食品安全事故信息协查通报
编号：
：
根据《食品安全事故信息报告管理规定》，特提出以下协查通报，请将协查情况及时反馈给我们。
案件来源 □事故报告 □投诉举报 □监督检查 □产品抽检 □案件移交
□其它（具体填写）： 协查类型 □许可核实 □产品确认 □抽检结果 □行政控制
□其它（具体填写）： 事故摘要
协查要求
附件目录
备 注
联系人： 电话： 传真： 手机：
电子邮箱：
地址（邮编）：
（单位盖章）
年 月 日 附表5
食 品 安 全 事 故 汇 总 报 表
填表单位：
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