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病历质控存在主要问题 质控办 杨新叶 一、首页 1、空格漏填 2、诊断填写 漏填 不完整 3、签名字迹不清楚 4、地址填写不准确 5、首页2的各项操作漏填 二、主诉 不能导出第一诊断； 如阑尾炎病人“腹痛2天”“突然腹痛2天” 但是在现病史中为转移性右下腹疼痛。“恶心呕吐2天”等等。 三、现病史 外科撞伤 跌势着地部位未描述，主要症状描述不详 缺乏逻辑性 缺少相应阴性症状 首次住院与多次住院的现病史描述混乱。 四、既往史 与诊断相互矛盾；如高血压病人记录为“否认高血压”，，，，，，等 五、家族史 死因描述不确切 六、体格检查 外伤病人相互矛盾的地方比较多；如头面部外伤、肢体外伤病人在体检中记录“头面部、肢体正常” 七、诊断 诊断漏诊比较多；特别是辅助检查中新发现的的疾病漏诊较多，诊断的排序不规范、时间顺序颠倒。 八、首次病程 1、个别超过8小时未完成； 2、 病史归纳重点不突出； 3、无关辅助检查内容黏贴过多； 4、诊断依据内容不精 非依据内容黏贴过多； 5、鉴别诊断中主要疾病鉴别不够完整。 6、诊疗计划有的为治疗计划、缺少针对性。 九、三级查房 1、首次查房主治医超时48小时； 2、（副）主任医师查房内容重点不突出、不能够体现上级医师查房水平，与住院医师、主治医师查房内容物明显区别。 十、疑难病例讨论 记录不完整； 1、没有讨论地点； 2、主持人没有总结性发言； 3、参加人员没有职称； 4、讨论结束没有主持人签名。 十一、日常病程记录 1、未根据疾病转变过程进行描述、反复黏贴同一内容、没有针对性观察病情； 2、辅助检查、特殊检查结果缺少记录、分析； 3、阶段小结不及时； 4、出院前有的缺少上级医师同意出院的病程记录。 十二、有创操作 1、有的缺少医嘱； 2、生命体征记录缺失。 十三、自动出院 放弃抢救，心电图记录直线，在医院已经死亡不能够做自动出院处理，应该实事求是按照死亡病历规范书写。 十四、手术主刀 手术前查房，手术记录，麻醉记录不一致。手术后记录不及时有超过8小时 十五、会诊记录 不规范、不及时； 1、普通会诊未在48小时内完成； 2、会诊理由、目的不明确； 3、会诊意见记录不完整、会诊医师无职称、执行结果不及时。 十六、出院记录 1、诊疗经过不具体； 2、注意事项不够具体； 3、出院自动不够全面。 十七、辅助检查单 1、黏贴不整齐； 2特殊检查报告单与医嘱不一致； 3、张三李四错贴。 十八、合理用药 1、预防性用药抗生素选择不当、有的为二线药； 2、用药时间过长； 3、剂量过大； 4、更改抗生素不合理缺少理由、缺少记录； 5、辅助用药不合理如；同时使用二种中药制剂； 6、滥用激素如糖尿病人使用大剂量激素无记录分析。 十九、时间问题 时间是一个非常敏感和重要的问题、但是少数人仍然不重视。其次是年龄错误，给纠纷带来隐患。