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住院病历质量评分表 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明 病案首页10 使用部颁首页 未填首页或未使用规定首页 -5/乙级 使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有□的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写“-”。职业须填写具体（如公务员等）；年龄要具体，要写上岁（或月，天），不能用成等；入院时间与体温单时间一致，药物过敏须填写具体的药物名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD-10的规范ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能统填车祸外伤等。 传染病漏报 -5/乙级 医师签名 缺科主任和（副）主任医师签名 -4 缺主治医师签名 -2 缺住院医师签名 -1.5 门（急）诊诊断 未填写 -1 填写有缺陷 -0.5 入院诊断 未填写 -1 填写有缺陷 -0.5 出院诊断 未填写 -2 主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏 -1.5 疾病名称不符合ICD-10规范 -1 填写有其他缺陷 -0.2/项 病理诊断 有病理报告，未填写 -1 填写有缺陷 -0.5 手术、操作名称 未填写 -2 填写有缺陷 -0.5/项 出院情况 填写有缺陷 -0.5/项 医院感染 未填写 -0.5 药物过敏 未填或填写错误 -2 其他栏目必填 未填写或填写有缺陷 -0.2/项 入院记录25 注册医师书写，主治医师审签 缺注册医师书写或签名的入院记录 -15/乙级 围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。 主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．症状时间。3．能导第一诊断。1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映疾病的变过程。3．重点突出、层次清楚、概念明确。1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．．。1．2．修正诊断补充诊断记录在左下角。 48小时内无主治医师审核签字 -2 完成时间 未在患者入院24小时内完成入院记录 -5/乙级 再次入院记录 未按规定书写再次或多次入院记录 -5/次 一般项目完整 一般项目填写不全 -0.5/项 主诉 缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救 -5/乙级 主诉与现病史不符 -3 主诉描述有缺陷 -1 现病史 缺现病史或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救 -5/乙级 本次疾病发生、发展变化过程描述不清 -2 缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录 -2 发病后诊治情况记述不清 -1 症状描述不全（如疼痛五要素等） -1 发病诱因描述不清 -0.5 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 -2/项 与主要诊断相关内容有重要缺陷 -1/处 体格检查 缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征 -5/乙级 体格检查顺序颠倒 -2/处 遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征 -1/处 有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录 -1/处 专科情况 需写专科情况的病历缺专科情况 -5/乙级 专科情况记录有缺陷 -2/处 辅助检查 辅助检查缺项 -2 辅助检查记录有缺陷 -0.5/处 诊断 主要疾病漏诊 -15/乙级 缺初步诊断（或入院诊断） -5/乙级 初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷 -2/处 其他 入院记录有其他缺陷 -1/处 病程记录35 首次病程记录 缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计划 -5/乙级 入院8小时内完成， 未在患者住院8小时内完成首次病程记录 -5/乙级 诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊 -2/项 鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分 -2/项 诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排 -2 首次病程记录有其他缺陷 -1/处 日常病程记录 缺日常病程记录 -5/乙级 重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天要有记录，包括病情和