住院病历检查用表(迎评创优).doc

住院病历检查用表（迎评创优） 科室： 点评医师： 科主任： 时间： 标准序号 评审标准与相关规定中的要求 住院号： 住院号： 住院号： 诊断： 三级医师： 知情同意 Y N NA Y N NA Y N NA 2.4.3 .1 C-1转科知情同意书 C-1转科会诊应有患者评估 2.6.1.1 C-2对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案 2.6.2.1 C-1不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意 2.6.3.1 应履行书面知情同意手续 C-3手术、麻醉、高危诊疗操作 C-3特殊治疗（如化疗） C-3输血、使用血制品 C-3贵重药品、耗材 2.6.4.1 开展实验性临床医疗 3.2.1.1 A医嘱合格率95% 3.3.3.1 C-4手术安全核查项目填写完整 3.10.2.1 C-1患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，邀请患者主动参与医疗安全 诊疗方案 4.5.1.1 C-1入院患者评估表 C-2入院患者评估人资质 B-1患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据 4.5.2.2 C-3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变甦怀调整。对重要的检查诊断阳性和阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中 4.5.2.5 C-1激素使用 C-1血制品使用 4.5.3.1 B-1三级诊疗 4.5.3.2 C-1诊疗方案包括检查计划 C-1治疗计划 C-1护理计划 C-2根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景 4.5.3.2 C-3上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现 4.5.4.1 C-1会诊医师资质、会诊时限、会诊记录书写要求 4.5.7.5 C-2科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录 手术治疗 4.6.2.1 术前讨论制度 C-2-（1）患者术前评估的重点范围 C-2-（2）手术风险评估 C-2-（3）术前准备 C-2-（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊 C-2-（5）明确是否需要分次完成手术等 4.6.2.2 C-1为每位手术患者制度手术台疗计划和方案 C-2手术治疗计划记录于病历中包括： （1）术前诊断 （2）拟施行的手术名称 （3）可能出现的问题和对策 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意 C-3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托书 C-1-（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历中 C-1-（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书 C-1-（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书 C-1-（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择的方法等 4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录 C-1手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，一助书写，主刀签名 手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院号）、手术日期、术前诊断、术前诊断、手术名称、手术者及