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附件3: 上市资助资金申请表 公司名称 法人代表 公司地址 邮政编码 所属园区 成立时间 公司网址 所属行业 开户银行 帐 号 联 系 人 职 务 姓 名 办公电话 手 机 电子邮件 公司基本情况 公司历史 沿革 主要股东及其持股比例 业务范围 主营产品 及高技术 含量产品 公司财务状况 注册资本（万元） 总资产（万元） 净资产（万元） 资产负债率（%） 过往两年 经营状况 主营收入（万元） 增长率（%） 净利润（万元） 增长率（%） 净资产收益率（%） 年 年 中介机构 主承销商 __________________ 财务顾问 ___________________ 律师事务所 __________________ 会计师事务所 ___________________ 上市地点 上市费用资助申报材料清单 1.企业营业执照副本复印件 2.与园区企业相应的境外特殊目的公司的执照和股东名册复印件 3.企业的高新技术企业证书复印件 4.中关村企业信用促进会成员证明文件 5.园区企业及与园区企业相应的境外特殊目的公司与证券公司及相关中介机构签订的有关协议复印件 6.有关主管部门出具的已受理或批准企业有关发行和上市申请的通知书、备案文件等证明材料 7.相关费用支出凭证 8.其他 注：以上所提交材料是复印件的需加盖企业公章 申请资助金额 实际发生金额 万元 申请资助金额 万元 申请企业承诺书 我公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，我公司对此承担一切法律责任。 单位（公章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 中关村改制上市服务中心意见 负责人： 年 月 日 投融资处审核意见 负责人： 年 月 日 14 1