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申请号： 申请日期： 卫生许可证申请书 申请类别 申请单位（公章） 填表日期 云南省卫生厅制 填 写 说 明 1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理； 2、申请表封面“申请单位”处加盖公章； 3、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构； 4、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 5、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和产品种类； 6、申请书一式二份。 申请单位 经济性质 法人代表 或负责人 单位地址 联系人 电 话 传 真 邮 编 职工人数 应体检人数 固定资产 （万 元） 使用面积 竣工验收 认可证书 原 卫 生 许可证号 申请新办证 □ 申请延续证 □ 申请重新换证 □ 自主生产 □ 委托生产 □ 受委托生产 企业名称 申请许可项目： 卫生设施: 申报材料及保密要求： 编 号 材 料 名 称 页 数 保 证 书 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 行业主管部门意见 （公 章） 年 月 日 正式受理申请日期： 年 月 日 卫生监督员： 卫 生 监 督 机 构 初 审 意 见 卫生监督员意见： 年 月 日 处室负责人意见： 年 月 日 所领导意见： 年 月 日 拟批准的许可项目： (公 章) 年 月 日 卫生厅主管处室审核意见： 经办人： 负责人(加盖印章)： 年 月 日 年 月 日 厅领导审批意见： 厅领导： (公 章) 年 月 日 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 卫生许可证编号： 发证日期： 年 月 日 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 申请号： 申请日期： 卫生许可证申请书 申请类别 公共场所 申请单位（公章） XXX宾馆 填表日期 2006年3月20日 云南省卫生厅制 填 写 说 明 1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理； 2、申请表封面“申请单位”处加盖公章； 3、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构； 4、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 5、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和产品种类； 6、申请书一式二份。 申请单位 XXX宾馆（以营业执照上的单位名称为准） 经济性质 法人代表 或负责人 李 伟 单位地址 X市 X X路 X X号 联系人 王小丽 电 话 0871-53☆☆☆46 传 真 0871-53☆☆☆47 邮 编 65xxxx 职工人数 450人 应体检人数 356人 固定资产 （万 元） xxxxx