老年人急性心肌梗死再灌注治疗的研究现状.docVIP

　　　老年人中急性心肌梗死（AMI）的发生率较高。据统计，在全部AMI患者中，年龄≥75岁者几乎占1/3〔1，2〕。老年人心肌梗死常与高血压、糖尿病、心力衰竭等并存，加之老年人冠状动脉顺应性差，冠状动脉病变广泛，狭窄更严重等，使高龄成为AMI预后不良的独立预测因素。正因如此，多数用以评价ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗疗效的大型随机临床试验，均系统地将老年人作为除外标准之一。即使是纳入老年人的临床试验，老年人所占比例也很小。因此，人们对老年人STEMI患者的再灌注策略知之甚少〔3〕。由于缺乏有关老年人STEMI时再灌注疗法风险/效益比资料，老年人AMI症状不典型，并存病多，就诊迟等原因，使老年人AMI接受再灌注疗法的比例随年龄增长而下降：65～69岁者648%，70～74岁者601%，75～79岁者504%，80～84岁者354%，≥85岁者204%〔4，5〕。近年来，老年人STEMI行再灌注治疗者的比例有所上升。日本学者Yagi等报道一组1 855例AMI，其中年龄75～85岁的高龄者483例，采用再灌注治疗者264例（55%），再灌注成功率92%〔6〕。此外，静脉溶栓与经皮冠状动脉干预（PCI)比较，究竟哪种再灌注疗法更优？至今仍不明确。本文搜索MEDLINE数据库中近年来有关老年人STEMI患者再灌注疗法的文献资料，综述老年人AMI后溶栓疗法与PCI的疗效及安全性。 　　1 溶栓疗法 　　静脉溶栓疗法目前仍是STEMI患者常用的再灌注疗法。然而，随机临床试验及临床观察资料表明，随着年龄的增长，溶栓疗法引起颅内出血的危险进行性增加。尽管如此，溶栓治疗对降低老年STEMI患者病死率有益。 　　11 随机临床试验 FTT (The fibrinolytic therapy trialists) 试验发现，不论是老年人或是较年轻者，AMI溶栓治疗后病死率均较对照组降低，只是老年人病死率下降幅度较小。但是，由于老年人的绝对病死率较高，因此，溶栓治疗使更多的老年AMI患者受益。例如，年龄＜55岁的溶栓治疗组 (n=10 047) 30 d病死率38%，对照组54%，溶栓治疗组病死率下降26%，使这组每1 000个患者中救活11人。年龄＞75岁的溶栓治疗组 (n=5 788) 30 d病死率243%，对照组253%，虽然溶栓治疗组病死率仅下降15%，但却使这组每1 000个患者中救活34人〔7〕。同样，White研究GUSTOI (Global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteriesⅠ) 试验中年龄对溶栓结局的影响时也发现，65～85岁溶栓治疗使病死率绝对值下降最明显，而且应用tPA溶栓后其病死和/或致残性卒中危险低于链激酶。 　　目前，尚未证实新近推出的纤维蛋白特异性药物瑞替普酶（reteplase）、替奈普酶（tenecteplase）、拉诺替普酶（lanoteplase）在减少STEMI患者病死方面超过tPA。然而，ASSENT（Assessment of safety and efficacy of a new thrombolytic）研究表明，与tPA比较，应用替奈普酶对年龄≥75岁、体重＜67 kg的女性高危STEMI患者溶栓治疗时，替奈普酶引起大出血（1515% vs 855%）、颅内出血 (302% vs 114%) 发生率低〔8〕。Curtis等研究应用替奈普酶溶栓时辅助加入不同剂量肝素后的影响，结果表明，ASSENT3试验中根据体重调整的较小剂量的肝素，与ASSENT2试验中未根据体重调整的较大剂量的肝素比较，前者大出血的比例低（OR 049）〔9〕。 　　12 临床观察资料 老年STEMI患者溶栓治疗的临床观察结果不尽一致。Thiemann等〔10〕研究Cooperation cardiovascular project试验结果后发现，溶栓治疗后，65～75岁者30 d存活率改善（HR 076），而＞75岁者存活率明显减低 (HR 129)，尤其是女性。30 d病死率：65～75岁组从98%降至68%，而＞75岁组从154%升至18%。进一步分析表明，自743岁开始，溶栓治疗即使病死率上升，推测增龄引起的颅内出血及心脏破裂的危险抵消了溶栓的益处。Angeja 等研究National registry of myocardial infarction2试验结果后发现，经tPA溶栓后，＜85岁者住院病死率降低，住院死亡加卒中的危险减小；而≥85岁者未从溶栓中获益〔11〕