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肺部感染性疾病的影像学诊断 卫生部北京医院放射科 陈起航 肺部感染性疾病 细菌、病毒、真菌或原虫等致病微生物引起 肺部感染的途径 气道、肺血管、也可直接来自纵隔、膈肌或胸壁的感染性病变 最常见的途径是来自气道 肺部感染性病变的分类 病因：最好的分类法 感染区域：社区； 医院内 病程：急性；亚急性；慢性 影像学的形态 社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia,CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 老年CAP指患者年龄超过65岁的CAP 流行病学 美国大于65岁住院患者中肺炎的诊断率 1988 ---16.5% 2002 ---22.5% 北京等9病城市的调查： 大于60岁，肺炎占所患常见病---26% 老年CAP患者病死率：15%---35% 老年肺炎的特点 发病率高 临床表现不典型： 咳嗽、咳痰、发热症状不明显，高热少见 实验室检查不典型： 白细胞升高占21.56%，半数以上正常 预后差： 在临床诊疗过程中容易导致------忽略、延误，甚至误诊 老年肺炎最常见的病原菌 肺炎链球菌，其次是G-肠杆菌、金黄色葡萄球菌 Penafiel F报告：肺炎链球菌（10、5%）、G-肠杆菌（5.2%）、金黄色葡萄球菌（4.2%）、流感嗜血杆菌（3.9%）、卡他莫拉菌（0.6%） 非典型病原体的检出数在增多 西班牙CAP非典型病原体的检出率高达32% 老年社区获得性肺炎如何诊断？ 临床诊断依据 1、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2、发热 3、肺实变体征和或湿罗音 4、白细胞大于10X1010/L或小于4X1010/L，伴或不伴核左移 临床诊断依据 5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 1～4项中任何一款加上第5款建立诊断 需除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性病变、肺水肿、肺不张、肺梗塞、肺嗜酸性粒细胞浸润、肺血管炎 大叶性肺炎 CT：实变肺叶内密度均匀，边缘为胸膜所局限，充气去气管征常见，肺叶体积无明显改变 CT检查的主要目的：发现坏死或空洞开成，除外阻塞性病变 小叶性肺炎 最常见的类型 一侧或两侧下肺多发小斑片状模糊影或腺泡结节 CT 确定合并支气管扩张 鉴别支气管播散性病变 间质性肺炎 多见于支原体肺炎或病毒性肺炎 X线平片呈支气管壁增厚和模糊网状阴影 CT：磨玻璃影和小叶间隔增厚 实变并小空洞或坏死灶 X线平片不易发现 见于细菌或真菌，如葡萄球菌、克雷伯氏菌、绿脓杆菌，厌氧菌和结核等 老年人的肺炎特点 免疫功能正常 与正常成人相似 有基础病变：肺气肿，间质性纤维化等 免疫功能减低 病源菌的差异 病变特点的差异 病程的差异 老年人肺炎的特点 病变较隐蔽，病变不典型 小叶性肺炎多见 两侧肺炎较常见 大片性实变中坏死少见，不易吸收 老年CAP的影像学检查 胸部X线平片：仍然是最重要和常规检查方法 胸部CT：作为重要的补充检查方法，有助于早期发现病变和进一步的鉴别诊断 肺部真菌感染 1、曲菌病 2、肺隐球菌病 3、肺念珠菌病 4、肺组织胞浆菌病 5、肺毛霉菌病 6、努卡氏菌肺炎 7、放谢线菌肺炎 感染的途径 气道 经皮肤或粘漠入侵 淋巴或血液 条件致病 长期大量广谱搞菌素使用 激素和免疫抑制剂的使用 各种慢性基础疾病 肺部真菌性感染影像特点 大部分缺乏特异性表现 局灶性或广泛性实变阴影，空洞阴影、结节影，肺门纵隔淋巴肿大 胸膜改变 与结核病及某些肺部肿瘤的表现相似 确认主要依靠呼吸道分泌物或活检组织的病理学检查 肺曲霉菌病 可有多种病菌，烟曲霉菌最常见 常见于某些异常个体： 有肺空洞或囊腔； 过敏体质； 免疫缺陷 感染途径：吸入 肺曲霉菌 曲霉球 侵袭性肺曲菌病 血管侵袭型； 支气管肺炎型； 慢性怀死型（半侵袭型） 曲霉菌球 是一个圆形或卵圆形霉菌菌丝与细胞碎片构成的团块 组织学上： 霉菌几乎总是只在空洞腔内检出，空洞壁上皮常见局限溃疡，可引起出血一临床出现咳血 曲霉菌球 常见于净化空洞，含气囊肿中 CT表现：肺厚壁空洞，内含活动的结节影，长期存在可钙化 10%未经治疗可吸收 侵入性肺曲霉菌病 见于严重的免疫抑制病人，病情重，不及时治疗可致死亡 早期仅呈急性气管支气管炎 典型的CT表现：肺内结节或圆形实变影并周围环状磨玻璃影（日晕征） 进一步发展或吸收期结节影内可出现空气新月征 肺隐球菌病 在土壤中、动物或人体以酵母菌的形式存在 可见于全世界各地，无明显的地方分布特点 健康人群中可有发病，但更常见于免疫抑制患者，特别是艾滋病患者 最常见的真菌感染 其他：霍奇金氏淋巴瘤、恶性肿瘤化疗、器官移植、用皮质激素治疗的