“限量天使”罕见病医疗救助项目申请表(2014年).docxVIP

PAGE12 / NUMPAGES12 “限量天使”罕见病医疗救助项目 编号： “限量天使” 罕见病医疗救助项目 医疗救助申请表 患 者：____________________ ___ 所 在 城 市：____________________ ___ 所 患 疾 病：_____________________ __ 相应服务组织：_______________________ 申请救助金额：_______________________ 申 请 时 间：_____________________ __ 审 批 结 果：_____________________ __ 目录 “限量天使”罕见病医疗救助项目说明 项目介绍 3 救助对象3 救助原则 3 申请所需材料 3 申请审批流程 3 重要说明4 最终解释权4 填写说明4 “限量天使”罕见病医疗救助申请表 知情同意书5 申请表首页 6 患者医疗信息登记表7 身份证明7 诊断证明8 患者家庭贫困证明9 家庭故事10 审批意见11 银行信息 12 机构简介12 一、项目介绍 “限量天使”罕见病医疗救助项目是由中国罕见病发展中心（CORD）联合北京天使妈妈慈善基金会共同发起