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陕西省农村贫困大学生助学申请表 姓名 性别 出生日期 民族 家庭详细地址 身份证号 联系电话 毕业学校名称 班级 高考准考证号 高考分数 录取大学名称 录取时间 专业 录取学历 总学制 年 预科 年 预科地点 是否已获得其他资助 资助总额 （元） 资助部门 家庭 主要 成员 称谓 姓名 职业 月收入 主要来源 申 请 理 由 申请人： 申请时间： 年 月 日 诚 信 承 诺 以上所填内容情况皆为真实，如有虚假，愿意按照本管理办法有关规定接受处罚。 学生签字： 家长签字： 年 月 日 村审 核意 见 村委会（盖章）： 负责人签字： 年 月 日 县扶 贫部 门意 见 财政部门（盖章）： 负责人签字： 扶贫部门（盖章）： 负责人签字： 年 月 日 市扶 贫部 门意 见 财政部门（盖章）： 负