V爱白血病专项基金申请材料（正式）.docVIP

V爱白血病专项基金申请材料目录 序号 材料内容 份数 详情 1 项目知情同意书 1 必须为原件，有民事行为能力的成年患者由本人签字，未成年患者及无独立民事行为能力的患者由监护人签字。 2 项目申请表 1 需患者或监护人签字处必须签名 3 患者家庭户口本复印件 1 患者所有家庭成员户口本复印件 4 患者监护人身份证复印件 1 患者监护人身份证复印件(父母双方) 5 诊断证明原件（医生签名并加盖医院诊断证明章） 1 项目合作医院出具的白血病诊断证明；诊断证明需载明所患白血病的具体类型。 6 病历首页和出院记录 1 　只需提供最近一次病历首页和出院记录 7 收入证明（原件） 1 农村居民提供村委会、城市居民提供居委会出具的家庭经济状况证明并盖章，有工作单位的监护人还需提供工作单位的工资证明并盖章 8 患者生活照 1 病前和病后各一张4或5寸照片 9 求助信 1 患者得病前、后家里的情况；患者的治疗情况；现在所处的具体困境等，请尽可能详细描写。 注明：递交表格和材料并不代表已经获准得到资助。 申请材料提交方式（以下两种方式需都提交）： 1、申请材料请邮寄至：北京市海淀区阜外亮甲店1号恩济西园10号楼3316室，北京新阳光慈善基金会。 邮编：100142。 联系电话：010 2、申请材料请发送电子版至：vaibaixuebingjijin@12