快速性心律失常的急诊治疗.ppt

快速性心律失常的急诊治疗（临床病例讨论） 心律失常的判定 快速性心律失常分类和机理 心率 规则：1500/RR小格 300/RR中格 分类 室上性 AT AVNRT AVRT AF 室性 机理 自律性 折返 触发（后除极） 基因 Case 1 女，69岁，以往有糖尿病史十年 因咳嗽气促发热三天、腹泻一天晕倒一次入院 体检：T38℃ 神清 BP96/56mmHg 心律齐无杂音 两肺呼吸音粗 可及少许湿罗音 腹平软 无压痛 未及包块 神经系统（-） 化验及辅检：WBC 9800 N78% HB15g/L HCT 56% pH 7.40 Pco2 32mmHg K+ 4.2 Ket - 胸片：心影偏大 两下肺少许渗出 此心律失常的处理 A 静脉西地兰 B 静脉维拉帕米 C 静脉腺苷 D 静脉胺碘酮 E 静脉普罗帕酮 F 其他 基础状态 1 缺氧 hypoxia 2 低血容量 hypovolaemia 3 酸中毒 hydrogenions 4 血钾过高/过低 hyper/hypokalaemia 5 低温症 hypothermia 6 低血糖 hypoglycaemia 1 药物过量或毒素toxins 2 张力性气胸 tension pneumothorax 3 心包填塞 tamponade cardiac 4 心肌梗死 thrombosis-cardiac 5 肺栓塞 thrombosis-pulmonary 6 创伤 trauma 窄QRS心动过速急诊处理指南推荐 A．窄QRS心动过速的急性期处理： 1 迷走神经刺激 如颈动脉窦按摩、冷水浸脸等 2 抗心律失常药：血流动力学稳定的可选用 腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂 如地尔硫卓 为首选 钙拮抗剂、普罗帕酮或B受体阻滞剂，起效较慢但维持时间长，对抑制触发室上速的早搏有作用，可减少复发，但应注意低血压和心动过缓等副作用。 3 直流电转复：血流动力学不稳定可立即电转复 4 监测和记录心电图 ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventricular Arrhythmias 2003 中国 室上性快速心律失常治疗指南 2005 窄QRS心动过速指南推荐鉴别 ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventricular Arrhythmias 2003 中国 室上性快速心律失常治疗指南 2005 急诊工作处理室上性心律失常的困境 大多数患者有基础疾病 许多患者全身情况不清楚 病情紧急缺乏讨论分析补救机会 工作量超负荷 不利的医疗事故处理条文 不利的收费 心律平1.5元 异搏定1元 西地兰1.4元 ATP 0.84 室上性心律失常急性期治疗指南推荐 疑为窦房结折返性心动过速的患者，可能对迷走刺激、腺苷、胺碘酮、B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂甚至地高辛都有效 而在器质性心脏病、左室肥大、左室功能不全、慢性心衰患者，预防AVNRT发作只能选择胺碘酮 对宽QRS心动过速 预激 患者的特殊处理：不能使用房室结抑制性药物，依布利特、普鲁卡因胺或氟卡尼能够减慢旁路传导，常被选用。 房性心动过速 对于心功能不好的患者最好静脉应用胺碘酮 ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventricular Arrhythmias 2003 中国 室上性快速心律失常治疗指南 2005 室上性心律失常指南推荐治疗的急诊医生解读 繁忙的急诊首先要求安全和可操作性 有器质性心脏病心肌缺血心衰者胺碘酮为较安全的选择 心电图不是电生理 不能完全区分室上性或室性 某些用于室上速的药物如维拉帕米、地尔硫会使室速血流动力学恶化 腺苷、维拉帕米、西地兰用于预激综合征者有风险 快速性心律失常急诊治疗的pitfall 必须重视血气等（急性）和基础疾病（慢性）患者整体情况 注意区分折返（突发突止）和非折返（温醒降温）两类 心率 180bpm注意有旁道可能性 不能区分室上性和室性时按室速处理 FDA未批准普罗帕酮针剂 强化指南对急诊工作的指导性 加强急诊医生对指南的学习和认识 突出指南对急诊医生的指导性 急诊处理单独列一节 结合中国国情 血流动力学稳定性 窄QRS 宽QRS 节律规则性 基础心脏病 心功能 合并全身疾病 老年人 QT间期 Case 2 男，78岁，有高血压及COPD史20年，曾有双下肢浮肿史，脑梗卧床3年，长期服用地高辛 因气促3天就诊 体检：神软 偏胖 颈静脉充盈 心律不规则无杂音 呼吸34bpm 两下肺可及湿罗音 腹平软 BP160/90mmHg 双下肢轻度凹陷性水肿 化验辅检：WBC 9800 N76% pH 7.43 PO2 66