抗乙肝病毒治疗在肾内科的应用final.pptVIP

抗乙肝病毒治疗在肾内科的意义以及治疗药物的选择 本文由医学百事通志愿者医师提供 医学百事通免费健康咨询： 肝源性肾损害 ①? 乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎 HBV-GN ②? 肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的 紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎 ③? 严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能 性急性肾衰，即肝肾综合征 HBV-GN的治疗 激素疗法 其他治疗 干扰素 核苷类药物 指南对部分特殊CHB患者的建议 对于接受化疗、免疫抑制剂治疗的HBsAg阳性者，即使HBV-DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定 拉米夫定停药时间。对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。核苷（酸）类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。 对于HBV携带者在肿瘤化疗或固定疗程的免疫抑制治疗开始前推荐预防性的抗病毒治疗 患者基线HBV DNA 2,000 IU/ml水平需要在化疗或免疫抑制治疗结束后继续治疗6个月。 患者基线HBV DNA水平高 2,000 IU/ml 需要继续治疗至和免疫正常人群一样的终点。 如果患者治疗时间较短 ?12月 , 可用拉米夫定或替比夫定治疗。 如果患者需要更长的治疗时间，可用阿德福韦或恩替卡韦。由于恩替卡韦比阿德福韦作用更快，也许更适合这一人群。 考虑到IFN-?有骨髓抑制作用，所以应避免使用。 HBV-GN的预后 不是所有的肾病患者能自愈，40-70% 患者可能会持续出现尿蛋白 有或没有出现临床症状 如果患者血液中HBsAg 清除，肝病及肾病都会有所改善 少部分患者疾病会进展，甚至出现慢性肾功能衰竭 Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎 6 临床试验 84 患者 抗病毒治疗 干扰素或拉米夫定 主要观察终点：临床应答 次要观察终点：失访率 病毒学应答 Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎 Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎 Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎 Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎 结果: 蛋白尿消失 : 65.2% 95% CI 52.7-75.9% HBeAg转阴率： 62.0% 95% CI 50.5-72.2% 失访率 : 12.7% 95% CI 6.4-23.6% Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎 结论 肾病综合症的愈合与HBV DNA复制的抑制明显相关，支持了乙肝病毒在这类肾病的发病机制的作用。 HBV DNA是疾病进展的根源R.E.V.E.A.L研究中基线HBV DNA水平与肝硬化累计发生率 HBVDNA是疾病进展的根源R.E.V.E.A.L研究中基线HBV DNA水平与肝癌累计发生率 根据治疗目标选择治疗方案 根据治疗目标确定治疗方案 抗病毒药物48周疗效比较：HBV DNA转阴率 根据治疗目标确定治疗方案 耐药的后果 耐药的发生减少或抵消了抗病毒药物的疗效 缩短了患者病情有效控制的时间 耐药限制了后续治疗药物选择（由于交叉耐药） 突变可以在cccDNA中被长期保存，长期影响后续治疗 耐药病毒株的传播会导致严重的公共卫生问题 最大限度抑制病毒复制可减少耐药的发生 病毒抑制不彻底容易导致耐药的发生 ETV高耐药基因屏障 核苷初治病人中各种核苷类药物的耐药率 2008年美国消化协会治疗建议1 谢谢！ Locarnini S. J Hepatol 2003; 39:S124–S132 病毒复制水平的阈值 自发产生的病毒突变株 Adapted from: Fung SK Lok ASF. Antivir Ther 2004; 9:1013–1026 Locarnini S. J Hepatol 2003; 39:S124–S132 病毒复制水平的阈值 Naturally-occurring viral variants ADV1,4 rtN236T +/- 或 rtA181V 野生株 ADV-耐药株 LVD-耐药株 LVD1,2 rtM204V/I ± rtL180M LdT3 rtM204I rtM204V/I +/- rtL180M 先用LVD 接着用 ETV1,5 rtT184 或rtS202 或 rtM250 rtM204V/I +/- rtL180M ETV-耐药株 LdT-耐药株 rtT184 或 rtS202 或 rtM250 ETV1,5 1. Locarnini S, et al. J Hepato