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咯血的临床处理 呼吸科 石磊 咯血的定义 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血经口腔咯出均称为咯血。 与呕血鉴别 上消化道出血经口腔呕出，称为呕血。 咯血及呕血的鉴别要点 咯血常见病因 全身：各种出血性疾病及凝血异常 DIC 血友病 自身疫性疾病 SLE、血管炎、Goodpasture综合症 急性传染病 流行性出血热、构体病 局部： 肺部疾病：感染：细菌、真菌、结核、寄生虫等 非感染：含铁血黄素沉积症 支气管疾病：结构性病变：支扩、肿瘤、子宫内膜异位 慢性感染：结核、真菌 肺循环疾病：肺栓塞、致肺循环压力升高的心脏疾病、 肺及肺血管发育畸形 外伤及医源性出血：支气管镜检查、肺穿刺活检 常见咯血原因----结核 结核感染：在我国引起咯血的首要原因 常见：浸润型、空洞型肺结核及干酪性肺炎 临床表现：青年或免疫力低下的病人 结核病接触史 结核中毒症状 肺部啰音和影像学特征性改变 痰细菌学检查：找抗酸杆菌 PPD试验 特别提示：有结构病变的结核需特别注意排除结核合并曲霉菌感染导致出血 常见咯血原因----支气管扩张症 咯血多见于干性支扩病人或继发曲菌感染者 临床表现： 病史：结核感染史或幼年时的严重肺炎 反复咯血，且逐渐加重 影像学检查有确诊意义： 胸片、支气管造影、体层摄片 高分辨率CT 特别提示：湿性支扩病人出现的咯血常提示特殊病原的感染，如曲霉菌感染 常见咯血原因----心血管病 可导致咯血的心血管疾病多为间接引起肺循环压力明显升高的心血管疾病。 常见病：二尖瓣狭窄、充血性左心衰 肺栓塞 出血原理： 常见咯血原因----心血管病 临床特点： 病史：心脏基础疾病 下肢深静脉炎及血栓 临床症状：痰中带血 查体：心脏基础病相关体征 下肢静脉曲张 肺动脉瓣听诊区第二心音亢进 临床表现 1.年龄 （1）儿童：慢性咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症。 （2）青壮年咯血：常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 （3）40岁以上有长期吸烟史（纸烟20支/日*20年以上）应注意排除肿瘤可能 临床表现 2.咯血量 大量咯血主要见于空洞型肺结核、支扩和慢性肺脓肿。 支气管肺癌大量咯血少见，主要表现为痰中带血，呈持续性或间断性。 慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常有剧烈咳嗽。 咯血量的界定 少量： 日咯血量100ml 中等量：日咯血量100—500ml 大量： 日咯血量500ml 一次咯血量100ml 临床表现 3.痰色和性状 （1）鲜红色 ：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病、肺动脉高压等所致的咯血。 （2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血。 （3）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。 （4）暗红色：二尖瓣狭窄 （5）浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭。 （6）粘稠暗红色痰：肺梗死。 临床表现 4.伴随症状 1.伴发热 ：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌。 2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌 3. 伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。 伴随症状 4.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎 5.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。 6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌 7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。 8.伴心脏症状：心脏瓣膜病、肺梗死等。 并发症 ①窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。 ②肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、发绀，听诊局部呼吸音减弱或消失； ③继发感染：咯血后持续发热、咳嗽加剧，伴肺部干湿罗音； ④失血性休克：少见，但咯