二级综合甲等医院评审迎评手册.pdf

XXXXX 人民医院 迎评手册 二0 一三年六月 目 录 一 追踪方法学简介…………………………………………………………………1 二 医院等级评审准备工作要点……………………………………………………5 （一）、医院管理准备工作要点………………………………………………………5 （二）、医务准备工作要点……………………………………………………………7 （三）、护理准备工作要点………………………………………………………… 12 （四）、员工准备工作要点………………………………………………………… 22 三 评审检查表…………………………………………………………………… 23 四 现场访谈……………………………………………………………………… 32 （一）管理组……………………………………………………………………… 32 （二）医疗组……………………………………………………………………… 37 （三）护理组……………………………………………………………………… 59 一 追踪方法学简介 一、追踪方法学定义: 追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。调 查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者 护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。追踪过程的 重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对 象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。同时追踪方法学检查可 以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及 改进方法。该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的 持续改进。 二、追踪方法学意义: 在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方 面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务 流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地 理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的 安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。 三、追踪方法学步骤: 是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈 以及查阅文件方式 解医院是否开展和如何做系统性的风险管 ；其次以患者个 了 理 体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执 状况， 解各 行 了 个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换 评价结果，再深入追查有疑问的部份。 四、追踪方法学类型: 在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪： 个体追踪 系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制） 五、个体追踪检查法中优先选择患者: 追踪目标患者的选择标准: 医疗机构诊治的前五大类患者 与系统追踪相关的患者 跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等） 转院患者 当天或第二天即将出院的患者 数量：取决于医疗机构的规模和服务种类 六、个体追踪检查的主要内容: 与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员 （如营养） 直接观察对病人的治疗过程 观察用药过程 观察感染预防和控制 观察治疗计划的制订过程 讨论各单元的数据利用－质量改进活动 观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用 1 观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质 与病人或家属交谈，核实相关问题 观