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乳腺疾病诊断流程的优化 发布日期：2012-09-06 18:39 文章来源：CSCO2012论文集 ? ? ? ?作者：复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院 邵志敏 刘哲斌? ? ? ?乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，我国大城市乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，以上海市为例，在过去的30年中女性发病率上升了138%。按照传统的乳腺疾病诊断方法，患者经过体检或影像学发现病灶后，行手术切除活检并根据术中冰冻结果决定下一步治疗方案；若为恶性则行乳腺癌的根治性手术并辅以放化疗和内分泌治疗；若为良性则随访。手术切除活检曾经是诊断乳腺疾病的唯一方法；然而，随着穿刺活检的开展，包括细针穿刺和粗针穿刺的技术正在被广泛的应用，越来越多的研究表明穿刺活检是一项能准确帮助诊断的技术，和开放手术相比，术前穿刺活检的准确性相同，敏感性和特异性分别高达98%和99%，特别是在影像学引导下和真空辅助活检的帮助下，能大大提高准确性；但和开放手术活检相比，术前穿刺活检的并发症显著降低（1% vs 2%-10%）。2011年的NCCN乳腺筛查和诊断指南也明确指出在发现乳腺病变时，优先考虑粗针穿刺。由于多数乳腺病灶最终诊断为良性病变，术前穿刺活检可以避免不需要的手术、减少费用和并发症；而针对恶性病变，术前活检可以为外科医生和患者提供充分的术前准备和讨论时间，以利于新辅助化疗、前哨淋巴结以及保乳和整形手术的开展。越来越多的研究显示出术中活检的弊端和术前穿刺活检的优势性，经皮穿刺活检已经代替开放手术活检成为影像发现病灶的首选活检方法。所以传统的乳腺疾病诊断模式正受到挑战，我们需要对现有的乳腺疾病诊断模式进行优化。而在我国，术中冰冻仍在多数医院广泛开展，所以本文拟以优化传统诊断模式为主题展开讨论。? ? ? ? 一、 通过影像学筛查能早期发现乳腺肿瘤? ? ? （一） 自我体检（BSE）不能提高乳腺癌检出率? ? ? ?自我体检是女性早期发现乳腺癌的重要方法，但是由于缺乏正确和专业的体检方法，自我体检并不能更好的提高乳腺癌检出率。上海1989年开展了一项自我乳房体检（BSE）的试验，以评估自我乳房体检是否能早期发现肿瘤从而降低乳腺癌的死亡率，试验共收集了从1989年至1991年来自519家纺织工厂的266 064名女性，年龄范围从30-64岁，共随访10-11年，结果发现BSE并不能降低患者的死亡率（RR=1.04，P=0.72）。因此需要借助普查等手段来提高早期发现乳腺癌的比例。? ? ? （二） X线和超声普查现状和价值? ? ? ?当乳腺癌在可扪及前被诊断出来，可以降低乳腺癌死亡率，乳腺癌的早期发现可以大大提高存活率。乳腺普查有助于早期发现乳腺癌，降低死亡率，乳腺钼靶X线摄片是发现和诊断乳腺癌初期的最好方法之一。美国癌症学会乳腺癌早诊指南要求40岁没有症状的妇女每年做钼靶摄片，其中约5%-10%的妇女钼靶表现异常。钼靶具备灵敏度高、经济、快速的特点，但是钼靶不能发现所有的肿瘤，尤其是对致密性乳腺。乳腺X线筛查已成为西方国家医疗保障的常规工作，对乳腺进行超声检查，只是一项辅助检查。但我国女性的乳腺特点是乳腺脂肪含量较少、体积较小、腺体较致密，发病人群以绝经前妇女为主，并发现一些不表现为钙化且形态不甚典型的乳腺癌病人较易在乳腺X线摄片检查中漏检，而超声正好可弥补这方面的不足。超声检查也是一种经济简便、无创伤、无痛苦、非常安全的影像学筛查方式。在Kolb等的研究已证实，单用乳腺X线摄片仅能诊断出48%的乳腺癌，但加用超声后，其诊断灵敏度可提高至97％。? ? ? （三） 东西方国家乳腺普查现状比较? ? ? ?在欧美国家，X线（钼靶）普查为主，钼靶普查能降低20%-40％乳腺癌死亡率；普查列入医疗保障常规；40-69岁女性，每1-2年一次，医疗保险覆盖；特定人群采用MRI普查；但是这一模式当前正受到挑战，面临过度诊断、成本高等问题。而在我国，随着公众对乳腺癌的认知度的不断提高，以钼靶为主的普查方式也在大城市中开展，但在我国政府投入少，影像学筛查的人群覆盖率低，以机会性筛查为主，也仅在一些发达的大城市才开展基于社区的普查，仅少数人群接受钼靶和/或B超普查，能否降低乳腺癌的死亡率还没有定论。? ? ? （四） 复旦大学附属肿瘤医院乳腺普查资料? ? ? ?在复旦大学附属肿瘤医院以事业单位人群和七宝社区人群为筛查对象的研究中，单用乳腺X线摄片、单用超声和在乳腺X线摄片基础上联合应用超声的诊断灵敏度分别为81.0%、64.3%、95.2%，单用乳腺X线摄片和在乳腺X线摄片基础上联合应用超声的诊断灵敏度差异有统计学意义（P0.05）。多量型和致密型乳腺，在乳腺X线摄片基础上联合应用超声的诊断灵敏度比单用乳腺X线摄片高，其差异有统计学意义（P0.05），但在年轻女性（50岁以