ICU常见并发症预防策略..pptVIP

ICU常见并发症的预防策略 内容 ICU常见并发症的发生背景 常见的并发症简介 以VAP为例介绍预防策略 以CRBSI为例介绍预防策略 常见的并发症 VAP CRBSI DVT ICU综合症 长期卧床的并发症 误吸 渗漏导致的皮肤坏死 机械损伤 ICU病人的特点 长期卧床 意识不清 循环障碍 营养不良 大小便失禁 限制活动的被动体位 使用大量的血管活性药物 多种监护仪器 病情危重 不同程度的心理问题 为什么要讲预防策略 一项有关ＶＡＰ预防策略使用情况的调查显示，各个国家之间存在很大差异，一些很有效的预防策略很少在临床上开展应用，表明临床试验的结果未被充分转化为实际行动。推动知识转化的一种有效方法是制定和推广循证的临床实践指南。 背景 在ICU危重病人中，总感染率达40%~46%。呼吸道感染占其中30%~60%。ＩＣＵ获得性肺炎的发生率为15%~65%。病死率达30%~70%。 VAP发生率约9%-60%，病人住ICU的时间平均延长4.3天，死亡绝对危险增加5.8% （范围0~50％）。 加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合组成的一个专家委员会，最近制定了一项以循征医学为依据的预防呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）指南，该指南最近发表在ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ（２００４，１４１：３０５）上。  发生ＶＡＰ的基础危险因素 慢性阻塞性肺疾病 烧伤 神经外科疾病 急性呼吸窘迫综合征 误吸综合征 再次插管 接受麻痹性药物或肠道营养治疗 VAP 非抗生素预防策略 一般性措施：手卫生、戴手套和穿隔离衣、洗必泰口腔护理 与消化道相关的控制策略：包括应激性溃疡的预防、避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养 与患者体位相关的策略：保持半卧位（30~45.）应用自动翻身床 与人工气道相关的策略：避免經鼻插管，维持合适的气囊压力（20~30厘米水柱）和持续声门下吸引 机械通气的相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能 其他措施：如强化胰岛素治疗（危重病人的血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生），应用免疫增强剂等 呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施1 经口气管插管的ＶＡＰ发生率低于经鼻气管插管 建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。 呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施2 在没有禁忌证（如咯血或需要大的分钟通气量）的病人中，建议使用温湿交换器。建议每日一次更换温湿交换器 建议使用封闭式气管吸痰器，每例新病人和有临床指征时都要更换。  呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施3 建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。 已有一项经济学评估资料发表，该资料显示，通过引流声门下分泌物，每预防一例ＶＡＰ可节省费用１９００美元。 胸部理疗可能与ＶＡＰ发生率下降相关。但是，这项３级临床试验的方法学存在缺陷，并且缺乏普及使用该措施的可行性，这种情况妨碍了这项措施的广泛应用。指南意见：不做任何建议。 呼吸机相关肺炎预防策略之物理性措施4 在早期气管切开与晚期气管切开之间，ＶＡＰ的发生率没有显著差异。但是，方法学方面存在的严重缺陷影响了这些临床试验的可靠性。 指南意见：证据不足，不做任何建议。 呼吸机相关肺炎预防策略之体位性措施1 使用自动翻身床与ＶＡＰ发生率下降相关。但是，使用自动翻身床的可行性和费用问题可能成为实施这种措施的障碍。 指南意见：建议临床医师考虑使用自动翻身床。 呼吸机相关肺炎预防策略之体位性措施2 与水平面成４５°的半卧位与ＶＡＰ发生率下降相关。半卧位可能对一些病人不安全，但为一种低费用的可行措施。 指南意见：建议没有禁忌证的病人采用目标为４５°的半卧位 呼吸机相关肺炎预防策略之体位性措施3 使用俯卧位可能与ＶＡＰ发生率下降相关。但是，有关这项临床试验的方法学存在问题，并且缺乏普及应用这种措施的可行性，这种情况妨碍了这种措施的广泛使用。 指南意见：不做任何建议。 呼吸机相关肺炎预防策略之药物性措施 ３．１ 应激性溃疡的预防用药 在发生具临床意义出血的危险极低的病人中（例如，没有凝血疾病的自主呼吸者），最低程度降低ＶＡＰ危险的最佳选择是避免应激性溃疡的预防用药。 在高危病人中（需要机械通气＞４８小时者或有凝血疾病者），必须对出血危险与ＶＡＰ危险进行权衡。根据２项２级临床试验的证据，得出的结论是：与安慰剂相比，使用硫糖铝不影响ＶＡＰ的发生率。 指南意见：在有应激性溃疡出血高危因素的病人中，建议不要使用硫糖铝来降低ＶＡＰ危险。 呼吸机相关肺炎预防策略之药物性措施 ３．２ 预防使用抗生素，包括选择性肠道脱污染根据１０项荟萃