危重患者血糖的监测及控制.ppt

血糖的来源和去路 血糖水平的调节 胰岛素与血糖 胰腺胰岛Ｂ细胞分泌 对糖代谢的调节： 促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用； 加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉； 抑制糖异生； 促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织 血糖水平异常 糖代谢障碍→血糖水平紊乱 高血糖 1.糖尿病： 1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病，出现在儿童或青少年时期 2型糖尿病：非胰岛素依赖型糖尿病，出现在成年人（特别是肥胖症患者） 妊娠期糖尿病：是围产期的主要并发症之一 其他类型糖尿病：β细胞基因缺陷（β细胞分泌胰岛素），遗传性胰岛素抗拒 ，胰脏疾病 ，荷尔蒙失调 ，化学或药物导致 2.应激状态下的高血糖状态 低血糖 糖尿病 糖尿病是一种因体内胰岛素绝对或者相对不足所导致的一系列临床综合症 糖尿病的主要临床表现为多饮、多尿、多食和体重下降（“三多一少”），以及血糖高、尿液中含有葡萄糖（正常的尿液中不应含有葡萄糖）等 糖尿病 诊断标准 (1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖静脉血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 或(2）空腹血糖（FPG） ≥7.0 mmol/L 或 (3）葡萄糖负荷后2 h血糖 ≥11.1 mmol/L无糖尿病症状者，需改日重复检查 糖尿病 美国糖尿病协会（ADA）2010年的推荐标准，满足以下任何一条即可诊断为糖尿病： 空腹血浆血糖在7.0毫摩尔/升（126 毫克/分升）或以上； 在口服糖耐量试验中，口服75克葡萄糖2小时后，血浆血糖在11.1毫摩尔/升（200毫克/分升）或以上； 有高血糖症状，并且随机血浆血糖在11.1毫摩尔/升（200毫克/分升）或以上； 糖化血红蛋白（HbA1C）在6.5或以上 糖尿病 急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒 严重的长期并发症包括： 心血管疾病 慢性肾衰竭（又称糖尿病肾病，是发展中国家成年人中血液透析的主要原因） 视网膜病变（又称糖尿病眼病，可致盲，是发展中国家非老龄成年人致盲的主要疾病） 神经病变 微血管病变：微血管病变可能导致勃起功能障碍（阳痿）以及伤口难以愈合。而足部难以愈合的伤口则可能导致坏疽（俗称“糖尿病足”），进而导致患者截肢 典型表现 前驱期： 多尿、烦渴多饮和乏力，症状可持续数天。 后期： 高渗性及严重脱水，尿量减少，皮肤黏膜干燥，眼球下陷； 血压下降，四肢厥冷，心率加快，心律失常； 呼吸深快，呼气有烂苹果味（丙酮气味）； 食欲减退、恶心、呕吐； 严重者出现头痛、烦躁、精神错乱、抽搐、反射迟钝或消失，昏迷。 非典型表现 剧烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症；惊厥、昏迷或休克 诊断 高血糖 (一般250 mg/dL 但600 mg/dL ) 高渗透压 (一般320 mOsm/kg ) 代谢性酮酸中毒 (动脉pH7.3 ) 阴离子间隙 ( anion gap ) 12 mEq/L 血HCO315 mEq/L 血尿素氮 ( BUN ) 及血肌酐快速上升4-6倍 诊断 尿糖强阳性但尿酮体阴性或弱阳性为本症的特点。 血糖33.3～66.6mmol/L. 血钠高155mmol/L，血渗透压多在350mmol/L以上。  血糖控制不佳：由于不适当的饮食、运动及药物治疗，导致血糖控制不佳，血糖升高、脱水、丙酮酸氧化及乳酸代谢出现异常，均可导致血乳酸升高。 糖尿病的其他急性并发症：感染、脓毒血症、酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷。 其他重要脏器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞、呼吸道疾病、慢性肾功能衰竭等，可加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。 双胍类药物使用不当：双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，导致乳酸性酸中毒。 其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、儿茶酚胺、乳糖过量偶可诱发乳酸性酸中毒? 治疗 改善循环衰竭，纠正酸中毒 循环衰竭时，肝、肾血流灌注量减少，清除乳酸的能力下降，乳酸产生增加，所以应尽可能及时纠正循环衰竭 在充分进行容量复苏的情况下，对持续性低血压的休克病人，合理选择应用血管活性药物 当血pH＜7时，肝脏不能经糖原异生作用清除乳酸，反而会生成乳酸，加重酸中毒 严重酸中毒会降低心肌收缩力，心搏出量减少，甚至心源性休克 休克导致组织灌注不良而缺氧，造成更多乳酸生成 力争在最短时间内通过补充容量和应用碱性药物纠正酸中毒。 治疗 胰岛素的应用 当患者血糖＞13.9mmol/L(250mg/dl)时，可用小剂量胰岛素治疗，使血糖下降，同时控制酮体 补钾 根据酸中毒情况、血糖、血钾高低，酌情补钾 对于有严重的肾功能不全、严重心衰、因降糖灵引起的乳酸性