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动物饲养场《动物防疫合格证》申请表 jN0： 申请单位名称 单位地址 单位性质 法人代表 联系电话 邮政编码 工商营业执照登记号码 单位核算形式 固定资产(万元) 动物种类 动物来源 饲养规模 销售主要去向 年上市数 饲养场面积 兽医人数 申请日期 主管单位 意 见 盖 章 年 月 日 区（县） 兽医监督部门 审批意见 盖 章 年 月 日 市兽医监督 部门审批意见 盖 章 年 月 日 上海市兽医卫生监督管理所2003年5月制 登记编号： 发证编号： 上海市犬类养殖场 动物防疫合格证申请书 申请人（单位）： 盖章： 填表日期： 年 月 日 上海市兽医卫生监督管理所制 填表注意事项 1、填写时需使用蓝、黑、蓝黑墨水（钢）笔； 2、填写时应字迹清晰、工整； 3、填写内容真实、有效； 4、加盖印章清晰、有效； 5、所附材料统一使用A4纸型复印件； 6、申请表及表内附页不得缺失，遗失不补，须重新申领。 犬场《动物防疫合格证》申请表 犬场名称 申请日期 单位地址 经济性质 国有□ 中外合资□私营□ 外商独资□ 其他 法人代表 联系电话 邮政编码 犬场面积 m2 种犬数量 条 其中 公犬： 条 母犬： 条 饲养总数 条 年生产、育成仔犬数 条 年销售供应数 条 兽医技 术人员 人 其中 中级以上： 人 初级： 人 犬场免 疫情况 填写疫苗种类，免疫程序。 犬店经 营地址 邮政 编码 负责人 联系 电话 审 核 于 年 月 日收到申请表 开始审核 申请人（单位）认可签章： 一、申请报告 申请报告要求格式规范，目的明确，条理清晰，必须表达清楚以下内容： 1、申请目的和申请理由； 2、现有条件，包括：人员、选址、场所面积及布局、设备情况、取得的相关证明等； 3、种犬品种、数量、来源、免疫情况等； 4、必须注明申请人（单位）和申请日期，加盖单位印章或法人印章。 请在此页后附上以下材料： 申请报告（打印体）。 二、相关材料 请在此页后附上以下材料： 1、经营场所产权证或租赁合同； 2、经营场所平面设计图纸（标准化的设计图纸）； 3、工商查名证明或工商营业执照； 4、法人代表身份证明； 5、专职兽医的身份证、最终学历证明、技术职称证明、上岗资格证、劳动协议； 6、无害化处理证明； 7、制定的消毒制度、卫生防疫制度、人员岗位责任制度、台帐登记制度、查证验物及质量检验制度等各项制度； 8、已取得公安部门《犬类养殖许可证》的应出示该证。 三、狂犬病检测情况 兽 医 卫 生 部 门 检测结果 签章 年 月 日 审核情况及结果 兽 医 卫 生 监督 部门 审核 意 见 年 月 日 辖区 兽医 卫生 监督 部门 意见 年 月 日 领 导 批 示 年 月 日 审 核 结果 发证编号 发证日期 复 审 于 年 月 日收到复审申请 开始复审 申请人（单位）认可签章： 复审书面申请 申请报告要求格式规范，条理清晰，应写明在初审基础上进行整改的措施及情况。